阮曉亮

（鷹潭市第三醫(yī)院，江西 鷹潭 335000）

復(fù)雜脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是最常見的膝部骨折。復(fù)雜脛骨平臺骨折的病因多為交通事故、重物砸傷、墜落傷等暴力致使負(fù)重的脛骨平臺關(guān)節(jié)面遭遇壓縮導(dǎo)致塌陷，更甚者會發(fā)生關(guān)節(jié)面粉碎，造成干骺端與骨干分離[1]。該疾病多合并有韌帶、神經(jīng)、半月板損傷，保守治療效果不佳，不能使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，手術(shù)是主要的治療方法[2]。臨床手術(shù)方法主要是膝正中單切口手術(shù)入路和前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口手術(shù)入路。故為了探討雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床效果，本研究特選取48例病例進(jìn)行研究，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院骨科2015年2月至2017年7月收治的48例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各24例。觀察組：男15例，女9例，年齡26～65歲，平均（40.17±2.20）歲，受傷時間為8～20 d，平均（12.03±1.06）d。交通事故致傷12例，墜落傷8例，重物砸傷4例。左膝脛骨平臺損傷18例，右膝脛骨平臺損傷6例。對照組：男17例，女7例，年齡24～65歲，平均（40.23±2.14）歲，受傷時間為8～21 d，平均（12.10±1.00）d。交通事故致傷14例，墜落傷8例，重物砸傷2例。左膝脛骨平臺損傷16例，右膝脛骨平臺損傷8例。兩組患者性別、年齡、受傷時間、致傷原因、受傷部位等臨床資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均已簽署知情同意書，此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線、MRI、CT診斷為復(fù)雜脛骨平臺骨折；臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差的患者；凝血功能障礙的患者；嚴(yán)重心血管病的患者。

1.3 方法 對照組患者采取膝正中單切口手術(shù)入路，選擇膝前下方10 cm正中作為手術(shù)切口，選擇脛骨上方向脛骨嵴外側(cè)偏離處進(jìn)行分離、暴露，使脛骨內(nèi)外踝、脛骨結(jié)節(jié)充分顯露，將髕骨韌帶進(jìn)行分離，將關(guān)節(jié)囊橫行切開，修復(fù)半月板、韌帶損傷，并采取鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定。觀察組采取前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口手術(shù)入路治療，協(xié)助患者采取仰臥位，采取全身麻醉，術(shù)中常規(guī)采取氣囊止血帶，保持患者患肢屈曲45°，在髕骨外側(cè)大約1～2 cm處作為手術(shù)切口，越過Gerdy’s結(jié)節(jié)到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)大約1 cm處，將髂脛束切開延伸至前筋膜室，使脛骨平臺外側(cè)的干骺骨折線顯露出來，將半月板下方筋膜組織橫向切開，將半月板翻起，牽引股骨，使外側(cè)關(guān)節(jié)面顯露出來。沿著膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作一個倒“L”形切口，長度大約為20 cm，將皮膚和筋膜切開，順著腓腸肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行剝離，一直到達(dá)骨面，然后緊貼著骨面將比目魚肌和腘肌剝離，將后側(cè)骨折部位顯露。前外側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口之間的寬度≥7 cm。并采取鎖定鋼板固定，采用4孔脛骨平臺內(nèi)側(cè)鋼板進(jìn)行后側(cè)平臺固定，然后選擇前外側(cè)入路，使外側(cè)平臺的骨折線顯露出來，將塌陷的骨塊進(jìn)行撬撥和復(fù)位之后，選擇2.0 mm的克氏針進(jìn)行固定、植骨，采取鋼板鎖定固定外側(cè)平臺，術(shù)中探查韌帶、半月板，放置引流管，將切口縫合。術(shù)后所有的患者抬高患肢，有利于減輕水腫、促進(jìn)靜脈回流；采取石膏固定患肢14天，期間進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)[4]①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、骨折愈合時間。②療效評價：采用HSS評分對患者的治療效果進(jìn)行評價。共分為優(yōu)、良、中、差四個等級，滿分為100分。分值＞85分代表優(yōu)，分值在70～84分之間代表良，分值在60～69分之間代表中，分值在60分以下代表差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后引流量屬于計量資料，數(shù)據(jù)用“±s”表示，作t檢驗；優(yōu)良率屬于計數(shù)資料以[n（%）]表示，當(dāng)n＞40，且T＞5，用χ2檢驗；當(dāng)n＞40，但1＜T＜5，用校正χ2檢驗，當(dāng)n＜40，或者T＜1，用確切率檢驗，其中n為全文例數(shù)；P＜0.05表明數(shù)據(jù)對比有顯著差異性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation between the two groups(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)24 24骨折愈合時間（d）120.08±1.94 153.07±2.02 57.706 0.000手術(shù)時間（min）89.20±2.70 103.14±3.02 16.858 0.000術(shù)后引流量（ml）105.60±8.11 160.43±9.33 21.729 0.000

2.2 兩組的手術(shù)優(yōu)良率比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的優(yōu)良率比較[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good rates between the two groups[n(%)]

3 討論

復(fù)雜性脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙、關(guān)節(jié)內(nèi)積血等，若治療不當(dāng)，可能出現(xiàn)力線不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)畸形、愈合延遲、關(guān)節(jié)功能障礙等[5]。手術(shù)固定是臨床主要的治療方式，手術(shù)切口入路的選擇會使手術(shù)效果受到影響。臨床主要的手術(shù)分為膝正中單切口手術(shù)入路和前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口手術(shù)入路。膝正中切口入路屬于傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中暴露面小，使手術(shù)的困難性增加[6]。復(fù)雜性脛骨平臺骨折多合并有軟組織損傷，而脛前區(qū)的皮膚軟組織較薄，相對缺血，若手術(shù)不當(dāng)，可加重軟組織損害，導(dǎo)致術(shù)后切口裂開、感染等，影響骨折愈合[7]。雙切口入路術(shù)中可以準(zhǔn)確復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺和外側(cè)平臺，從前外側(cè)切口使外側(cè)平臺充分暴露，且經(jīng)外側(cè)骨折窗將關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，避免脛前區(qū)軟組織損傷；且從內(nèi)后側(cè)復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，有利于內(nèi)植皮被后側(cè)軟組織覆蓋，減少對骨折端血運(yùn)狀況的影響；且有利于使關(guān)節(jié)面的平整得到重建、使下肢力線得到恢復(fù)，有利于進(jìn)行早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。且進(jìn)行雙鋼板固定，更有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和力線恢復(fù)，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻畸形、骨折端移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬[8]。

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后優(yōu)良率（HSS評分）顯著高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，雙切口手術(shù)入路應(yīng)用于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療中，手術(shù)時間短，骨折愈合快，療效顯著，值得在臨床進(jìn)一步探討和推廣。