張廣宇

（灌云縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222200）

重型顱腦損傷是顱腦外傷疾病，其病情復(fù)雜且危重，加之易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，因此，具有較高的致殘率和致死率[1]?；颊甙l(fā)生重型顱腦損傷后，往往呈現(xiàn)高顱內(nèi)壓情況，必須采取有效方法予以迅速降壓，其中最常用的方法是手術(shù)減壓法。常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)是手術(shù)減壓法的一種，但其存在暴露與減壓不充分問(wèn)題，治療效果有限[2-3]。為此，本院嘗試將標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中并進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2017年5月本院收治的60例重型顱腦損傷患者，以隨機(jī)數(shù)表法將其分成觀(guān)察組與對(duì)照組，每組30例。觀(guān)察組男17例，女13例；年齡19～64歲，平均年齡（47.2±5.8）歲；按致傷原因：摔傷12例，車(chē)禍14例，其他4例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡20～68歲，平均年齡（47.5±6.0）歲；按致傷原因：摔傷13例，車(chē)禍15例，其他2例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均被臨床確診為重型顱腦損傷；經(jīng)檢查血腫量均＞30 ml；GCS評(píng)分均＜8分；自愿參加并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；合并休克者；嚴(yán)重胸腹部損傷者。

1.2 方法 觀(guān)察組接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，全身麻醉后取仰臥位，同時(shí)頭傾向于健側(cè)，于顴弓上耳前方1 cm位置作切口，上端朝耳廓后上方并沿至頂骨結(jié)節(jié)位置，下端順著正中線(xiàn)并沿至額部發(fā)際位置，之后進(jìn)行鉆骨孔操作，三個(gè)主孔位置分別為耳前貼近顳底處、額骨顴突后處、額突眉弓向下貼近中線(xiàn)處，其他鉆孔均在切口內(nèi)部，緊接著顳底暴露出來(lái)，考慮根據(jù)患者情況將蝶骨嵴外1/3咬除，擴(kuò)大中顱窩后，硬膜外進(jìn)行血腫清除操作，同時(shí)予以顱內(nèi)止血，再打開(kāi)硬腦膜，充分暴露中顱底、前顱、頂葉，顳葉全暴露后，方可徹底切除腦壞死組織。注意整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者對(duì)硬腦膜縫合時(shí)應(yīng)盡量采用減張縫合；對(duì)照組接受常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位且頭傾向于健側(cè)，用CT確定血腫位置，術(shù)者先觀(guān)察腦水腫的程度，根據(jù)患者情況決定開(kāi)顱骨瓣大小，硬膜采取減張縫合，去除骨瓣。本次研究對(duì)象均表現(xiàn)出嚴(yán)重的腦挫裂傷，很可能誘發(fā)繼發(fā)性腦水腫，因此此次采用的是硬膜敞開(kāi)后去骨瓣減壓法，以達(dá)到減壓更充分的效果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，觀(guān)察兩組治療后（第6個(gè)月）臨床療效、并發(fā)癥情況及神經(jīng)缺損評(píng)分情況。用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行療效等級(jí)評(píng)定，共包括5級(jí)，分別如下：恢復(fù)良好：GOS評(píng)分=5分；中度殘疾：GOS評(píng)分=4分；重度殘疾：GOS評(píng)分=3分；植物狀態(tài)：GOS評(píng)分=2分；死亡：GOS評(píng)分=1分。神經(jīng)缺損評(píng)分情況根據(jù)神經(jīng)缺損評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果分值越高說(shuō)明患者神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效對(duì)比 觀(guān)察組治療后恢復(fù)良好率和存活率均明顯高于對(duì)照組（χ2=5.934，4.444，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后臨床療效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups after treatment[n(%)]

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀(guān)察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=7.500，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比 觀(guān)察組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（12.66±5.22）分，對(duì)照組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（22.44±4.35）分，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組（t=7.883，P=0.000＜0.05）。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷在臨床上屬于常見(jiàn)外傷疾病，其致殘率與致死率較高。手術(shù)是治療該疾病最有效的方式，以往主要以常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)為主，但因存在顳葉、額葉、中顱底等組織暴露不充分且清除血腫不徹底等問(wèn)題，造成減壓不夠而引發(fā)繼發(fā)性腦水腫，加重患者病情，形成惡性循環(huán)[4-6]。近年來(lái)，臨床開(kāi)始嘗試采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行重型顱腦外傷的臨床治療，取得較為理想的結(jié)果[7]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后恢復(fù)良好率和存活率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。從以上結(jié)果可以看出：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)確實(shí)能有效提高重型顱腦外傷的臨床治療效果，這與其他研究[8-10]所得結(jié)論基本一致，再次驗(yàn)證了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)的有效性。分析原因主要有：與常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)后，骨窗擴(kuò)大可充分暴露出顳葉、額葉、中顱底等組織，使得顱內(nèi)血腫清除更為徹底，顱內(nèi)壓也會(huì)隨之快速降低且止血充分，這也是觀(guān)察組患者術(shù)后恢復(fù)良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組的重要原因。其次，正是由于顱內(nèi)組織的充分暴露，可降低患者出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的可能性，進(jìn)而使得顳葉底面得到充分減壓，促進(jìn)顳葉鉤的回疝復(fù)位，最大限度地保護(hù)患者神經(jīng)細(xì)胞組織，以減少患者腦神經(jīng)功能缺損。另外值得注意的是，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行了蝶骨咬除、側(cè)裂池打開(kāi)、顱底各池打開(kāi)、減張縫合等操作，這些操作利于腦疝復(fù)位、血性腦脊液釋放及降低顱內(nèi)感染，繼而有效降低了術(shù)后諸多并發(fā)癥的產(chǎn)生?？傊瑯?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能降低重型顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓并充分止血，減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。與其他相關(guān)研究相比，本院并未獲得患者術(shù)后2周內(nèi)顱內(nèi)壓變化情況的全部數(shù)據(jù)信息，因此，也未對(duì)兩組患者術(shù)后2周內(nèi)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行對(duì)比研究，在今后研究中應(yīng)做相關(guān)對(duì)比。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣。