蘇振江，邰凌健，黃達(dá)

（1.葫蘆島市中心醫(yī)院龍灣院區(qū)普外科，遼寧 葫蘆島 125000；2.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健中心，河北廊坊 065000）

膽囊結(jié)石屬于常見的外科疾病，膽囊合并膽總管結(jié)石臨床既往采取開腹取石術(shù)進(jìn)行治療，雖然結(jié)石清除效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且術(shù)后常發(fā)生較多并發(fā)癥，患者對治療的依從性及滿意度并不理想[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，膽囊合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療效果得到廣泛認(rèn)可，其中以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用最為廣泛。臨床研究顯示[3]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，更利于患者的恢復(fù)。基于此，本研究對本院近兩年收治的40例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療，旨在探討微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2015年12月至2017年12月手術(shù)治療的80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查及術(shù)后組織病理活檢確診為膽囊合并膽總管結(jié)石；經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級；患者均有清晰的意識并能夠正常溝通交流。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過腹部手術(shù)治療的患者；合并嚴(yán)重出血性疾病者；對麻醉的實施有嚴(yán)重禁忌者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能衰竭者；哺乳期或妊娠期女性患者；既往或現(xiàn)存精神疾病史者。按手術(shù)方式分為觀察組與對照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡35～81歲，平均年齡（55.41±14.24）歲；膽總管直徑0.7～2 cm，平均直徑（1.41±0.40）cm；疾病確診至接受手術(shù)時間2～7 d，平均（4.29±1.05）d。對照組男25例，女15例；年齡36～80歲，平均年齡（55.32±14.14）歲；膽總管直徑0.7～2.1 cm，平均直徑（1.45±0.43）cm；疾病確診至接受手術(shù)時間2～8 d，平均（4.31±1.12）d。兩組患者性別、年齡、病程、膽總管直徑、疾病確診至接受手術(shù)治療時間等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 單純開腹手術(shù)，全身麻醉后作右肋緣下10 cm左右長切口，腹腔探查并切除膽囊，然后將膽總管切開取出結(jié)石，切口縫合與沖洗，常規(guī)放置T管引流。

1.2.2 觀察組 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)，全身麻醉后于劍突右下方約2 cm位置作3個操作孔，二氧化碳?xì)飧箟毫S持14 mmHg，膽囊三角區(qū)分離膽囊管、膽囊動脈后離斷膽囊動脈及膽囊管夾閉，于肝總管與膽囊管交界無血管區(qū)縱行將膽總管前壁切開（約開1 cm），劍突下穿刺孔置入膽道鏡，根據(jù)結(jié)石大小選擇取石鉗或取石網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)結(jié)石取凈并徹底沖洗，完成后膽道鏡再次探查是否有結(jié)石遺漏，確認(rèn)無遺漏則常規(guī)放置T管引流，最后將膽囊切除并縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1個月，要求兩組患者回院進(jìn)行T管造影確認(rèn)無膽總管結(jié)石殘留則拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo) ①結(jié)石成功清除率：記錄所有患者結(jié)石清除情況，術(shù)后為患者實施T型管造影，若檢查結(jié)果提示無結(jié)石殘留則判定為結(jié)石清除成功；②手術(shù)相關(guān)情況：記錄并比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間；③膽汁、血清炎性指標(biāo)：術(shù)后1 d、3 d為患者空腹采靜脈血5 ml，使用美國RD公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測其血清白介素-6（IL-6）水平；使用日本Olympus公司提供的全自動生化分析儀及配套試劑盒，采用免疫比濁法檢測其超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；同時使用美國MD公司生產(chǎn)的多功能酶標(biāo)儀及配套試劑盒，采用酶聯(lián)熒光分析法檢測其血清降鈣素原（PCT）；④并發(fā)癥：呼吸道感染、切口感染、膽漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)，采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組結(jié)石清除成功率為97.5%（39/40），與對照組的100%（40/40）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。觀察組術(shù)中失血量、手術(shù)、術(shù)后肛門首次排氣及住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

住院時間（d）6.57±1.78 14.28±3.79 11.646＜0.05組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術(shù)中失血量（ml）33.27±4.05 84.96±10.18 29.839＜0.05手術(shù)時間（min）111.89±19.47 136.02±26.17 4.679＜0.05首次排氣時間（d）1.64±0.49 3.39±1.02 9.781＜0.05

2.2 血清炎性指標(biāo) 術(shù)后第1天、3天，觀察組各血清炎性 指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前第1天、第3天血清炎性指標(biāo)水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory markers at 1d and 3d before surgery(±s)

表2 兩組患者術(shù)前第1天、第3天血清炎性指標(biāo)水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory markers at 1d and 3d before surgery(±s)

注：組內(nèi)不同時間段比較，aP＜0.05

第3天22.79±5.09a 42.29±11.21a 10.017＜0.05組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值IL-6（μg/L）第1天62.49±29.14 96.74±33.01 4.920＜0.05第3天22.14±15.46a 33.02±17.29a 2.967＜0.05 hs-CRP（mg/L）第1天15.97±8.64 21.01±9.61 2.467＜0.05第3天3.01±1.45a 9.81±3.95a 10.221＜0.05 PCT（μg/L）第1天53.25±15.87 82.01±20.25 7.070＜0.05

2.3 膽汁炎性指標(biāo) 術(shù)后第1天、3天，觀察組膽汁炎性指 標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時點膽汁炎性指標(biāo)水平比較（±s）Table 3 Comparison of levels of bile inflammatory markers at various time points after operation in both groups(±s)

表3 兩組患者術(shù)后各時點膽汁炎性指標(biāo)水平比較（±s）Table 3 Comparison of levels of bile inflammatory markers at various time points after operation in both groups(±s)

注：組內(nèi)不同時間段比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值第3天8.45±4.01a 12.47±3.47a 4.795＜0.05 IL-6（μg/L）第1天20.12±6.49 32.39±14.74 4.818＜0.05第3天9.65±4.27a 14.97±6.43a 4.359＜0.05 hs-CRP（mg/L）第1天9.37±4.22 14.53±5.75 4.576＜0.05第3天4.56±2.09a 6.27±3.56a 2.620＜0.05 PCT（μg/L）第1天17.45±7.96 30.79±14.69 5.050＜0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種普外科常見多發(fā)病，諸多研究指出，膽囊結(jié)石患者在確診后若不及時接受治療將增加并發(fā)膽總管結(jié)石的風(fēng)險[4-5]。臨床治療膽囊并膽總管結(jié)石多給予患者開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)，結(jié)石清除效果均理想，但患者術(shù)后恢復(fù)時間長，且疼痛感明顯，尤其是老年患者手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多[6]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及手術(shù)操作的規(guī)范化，基于腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)已成為膽囊并膽總管結(jié)石首選術(shù)式，其中以腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡最為常見[7-8]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，為膽囊并膽總管結(jié)石患者使用微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療創(chuàng)傷性更小，該內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)全程均在腔鏡的輔助觀察下完成，有著較傳統(tǒng)術(shù)式更為理想的手術(shù)操作視野；術(shù)中為患者在劍突的右下方合適位置做穿刺孔，可有效縮短膽總管與穿刺孔之間的距離，同時能夠確保膽道鏡穿刺時經(jīng)穿刺孔進(jìn)入后可與膽總管之間呈直角，利于清除結(jié)石，促進(jìn)結(jié)石清除率提升，從而幫助手術(shù)用時明顯縮短[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組（使用微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療）結(jié)石清除率與對照組（傳統(tǒng)開腹舒適）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果也證實了上述論證。此外，微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)中離斷膽囊動脈并夾閉膽囊管能夠通過對膽總管的牽拉而減少微小結(jié)石進(jìn)入到膽總管的機(jī)會，從而減少術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間及住院時間均較對照組短，提示微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石利于縮短手術(shù)時間，患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果更好。

然而，無論是何種手術(shù)對患者總會帶來一定傷害，患者在術(shù)后或多或少將產(chǎn)生一定程度的炎癥反應(yīng)，IL-6是由184個氨基酸殘基組成的因子，主要經(jīng)T淋巴細(xì)胞分泌，一旦該因子水平升高將對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生刺激，從而促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化；hs-CRP對免疫細(xì)胞有著調(diào)節(jié)及吞噬作用，該指標(biāo)在自身免疫疾病及持續(xù)性炎癥中將顯著升高，是反映患者炎性狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)；PCT屬于降鈣素的前體糖蛋白，在健康人體中濃度低，一旦患者感染至少6 h后該指標(biāo)將達(dá)到峰值，屬于全身細(xì)菌感染敏感性指標(biāo)，在各類腹部手術(shù)中也有明顯升高[13-15]。本研究對比兩組患者術(shù)后各時點血清及膽汁炎性反應(yīng)指標(biāo)水平結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膽汁、血清炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)（IL-6、hs-CRP、PCT）水平均低于對照組，提示微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石對患者的炎癥反應(yīng)雖有一定影響，但并不如傳統(tǒng)開腹術(shù)式明顯。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石效果確切，患者術(shù)中失血量少，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后炎癥反應(yīng)并不明顯，且并發(fā)癥發(fā)生情況少，安全可靠。