路鵬飛,張榮,張健,陳曉林
(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院骨一科,重慶 401220)
肱骨外科頸骨折是肱骨近端骨折中最常見的骨折類型[1]。隨著人口老齡化越來越明顯,越來越多的老年人出現肱骨外科頸骨折。目前對于嚴重移位的老年性肱骨外科頸三、四部分骨折,Dean BJ認為手術在移位的肱骨近端骨折的治療中不優(yōu)于非手術治療[2],Corbacho B認為手術治療對于大多數的肱骨近端移位骨折是無效的[3],所以臨床仍未形成一個固定的、被大多數學者接受的治療模式。我們采用有限切開復位內固定加骨水泥灌注的方法治療老年性肱骨外科頸三、四部分骨折,取得較好療效,現報道如下。
1.1 臨床資料 選取2015年5月至2017年1月于本院治療的60歲以上(包括60歲)的肱骨外科頸三、四部分骨折患者36例,男17例,女 19例,年齡60~89歲,平均(72.08±7.980)歲。左側20例,右側16例。致傷原因:25例意外摔傷,11例車禍致傷。按Neer分類,17例為三部分骨折,19例為四部分骨折。受傷至手術時間為1~3 d,平均1.5 d。根據患者意愿分為有限切開復位內固定加骨水泥灌注組(骨水泥組)和有限切開復位內固定組(內固定組)。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1),具有可比性。
表1 兩組患者臨床資料Table 1 Clinical data of patients in the two groups
1.2 治療方法 內固定組僅進行有限切開復位內固定術,而骨水泥組則在有限切開復位內固定術的基礎上加灌骨水泥。
1.2.1 切開復位鎖定鋼板固定組 患者仰臥位,在臂叢麻醉下實施手術。墊高患肩,自三角肌和胸大肌間隙處入路,長約12 cm,保護好患者的頭靜脈,探至骨折端之后為其清理骨折處軟組織,將結節(jié)間溝作為標志實施整復對位。若患者骨缺損嚴重則需植入髂骨塊或者人工骨支撐。在C型臂X線機輔助下確認骨折端已良好復位,而后選擇長度適宜的肱骨近端的鎖定加壓鋼板置于患者的肱骨外側,位于其肱骨結節(jié)間溝外大約0.5 cm處,以及肱骨大結節(jié)的頂點下大約0.5 cm處。經克氏針將鋼板近端予以固定,將1枚皮質骨螺釘從鋼板遠端通過加壓方式進行擰入,確保鋼板貼合骨面,對骨折端加壓。在鋼板近端擰自攻鎖定螺釘,遠端亦擰進3~4枚。C臂透視結果滿意則可沖洗傷口,放入負壓引流管,關閉傷口。
1.2.2 有限切開復位內固定加骨水泥灌注治療組 患者仰臥位,在臂叢麻醉下實施手術。墊高患肩,自三角肌和胸大肌間隙處入路,長約4 cm,保護好患者的頭靜脈,用手指分離肌肉至關節(jié)囊電刀切開關節(jié)囊,將結節(jié)間溝作為標志實施整復對位,結合撬撥與助手牽拉在C型臂X線機輔助下確認骨折端已良好復位,打入克氏針,順克氏針打入3.0 mm或4.5 mm空心釘,選擇頭部靠近肱骨頭中心周圍皮質良好的空心釘2~3枚打入骨水泥,活動關節(jié)確定固定良好。對于肩袖損傷的患者可用環(huán)扎鋼絲或不被吸收的線將岡上肌與肩胛下肌的肌腱固定于接骨板縫合孔上,若患者合并肩關節(jié)脫位或半脫位則需對其關節(jié)囊進行修補?;顒蛹珀P節(jié),放入負壓引流管,關閉傷口。
1.2.3 術后處理 術后2天內一代或二代頭孢預防感染,對于局部傷口發(fā)紅或體溫高,血象高的患者延長抗生素使用時間至上述情況好轉。術后24~72 h內拔除引流,術后2周拆線。2周內患肘懸吊并進行被動、主動間歇鐘擺鍛煉,2~3周進行被動、主動間歇外展鍛煉,6~8周后開始抗阻力功能鍛煉。
1.3 療效評定 術后通過門診、電話、信訪、上門等方法隨訪患者。通過肩關節(jié)功能進行評定(根據Neer功能評定標準[4]進行肩關節(jié)功能評定:Neer評定標準總分為100分,疼痛35分,功能30分,運動范圍25分,解剖位置10分)。臨床療效以Neer評分90分以上為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,70分以下為差。
1.4 統(tǒng)計學方法 數據應用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“±s”表示,組間比較采用t檢驗;計數資料用例數(n)表示,計數資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者治療后Neer評分比較 骨水泥組與內固定組在疼痛、功能、運動范圍和解剖位置上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),骨水泥組在Neer評分上優(yōu)于內固定組(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者治療后肩關節(jié)Neer評分比較(±s)Table 2 Comparison of Neer scores of shoulder joints between the two groups after treatment(±s)
表2 兩組患者治療后肩關節(jié)Neer評分比較(±s)Table 2 Comparison of Neer scores of shoulder joints between the two groups after treatment(±s)
組別骨水泥組內固定組t值P值例數18 18疼痛24.44±4.817 19.72±5.550 2.726 0.010功能24.44±1.464 21.89±2.518 3.722 0.001運動范圍18.83±1.581 17.00±1.782 3.265 0.003解剖位置8.56±1.504 6.78±2.074 2.944 0.006總分76.28±5.085 65.39±8.952 4.487 0.000
2.2 兩組患者臨床療效比較 所有患者均獲隨訪,時間5~15個月,平均10個月。骨水泥組臨床療效優(yōu)于內固定組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
肱骨外科頸位于肱骨頭與肱骨干的交界處,是松質骨向密質骨的轉化處,是應力上的薄弱點。老年人由于常患有骨質疏松,輕微的外傷即可造成肱骨外科頸骨折,并且骨折移位明顯、骨塊較多。另外,其鄰近肩關節(jié),活動度大,關節(jié)囊和韌帶松馳加上肱骨外科頸處血供豐富,故骨折后易發(fā)生血腫如長期固定肌肉易粘連,致凍結肩,嚴重影響患肢功能。對于無移位骨折、二部分骨折及部分三部分骨折先考慮保守治療。嚴重移位的三、四部分骨折,需要盡早手術、早期進行鍛煉,以更好恢復關節(jié)功能。傳統(tǒng)手術內固定方法有克氏針或空心釘固定[5]、異體骨加鎖定板鋼板固定[6]、人工關節(jié)置換[7]等。但是各種方法均具有一定局限性。目前臨床治療仍未形成一個固定的、被大多數學者接受的治療模式。
表3 兩組患者臨床療效比較(n)Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)
骨水泥目前已廣泛應用于骨科的臨床工作上。Sanchez-Sotelo等[8]應用骨水泥治療橈骨遠端骨折,與傳統(tǒng)保守的固定治療方法相比,骨水泥治療患者在疼痛、早期運動恢復和握力方面由于傳統(tǒng)治療方法。馮晰旻等[9]報告骨水泥對于老年SchatzkerⅡ~Ⅳ型脛骨平臺骨折患者是一種理想的骨缺損填充材料。在老年性肱骨外科頸骨折方面,張懷等[10]回顧性分析了骨水泥及同種異體骨條結合肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折的療效。結果顯示,與同種異體骨條相比,骨水泥結合肱骨近端鎖定鋼板不僅早期固定效果良好,并且遠期療效佳。閆作[11]采用骨水泥強化空心釘治療43例老年肱骨外科頸骨折患者取得了顯著療效。先前研究雖然將骨水泥用于老年性肱骨外科頸骨折,但尚未有關于骨水泥在伴有嚴重移位的老年性三、四部分肱骨外科頸骨折療效的研究報道。本文針對這部分患者,采用有限切開復位內固定的基礎上加灌骨水泥進行治療。有限切開最大限度地減少對軟組織、血循環(huán)的破壞,保護了患者肩關節(jié)功能。鑒于老年人骨質疏松的特點,在空隙處灌注載細小骨粒的骨水泥,利用骨水泥的粘合性解決微創(chuàng)手術穩(wěn)定性不足的問題,以最大限度恢復患者肩關節(jié)功能。結果顯示,在有限切開復位內固定基礎上加灌骨水泥相對于單純有限切開復位內固定具有較好的臨床療效,這為老年性三、四部分肱骨外科頸骨折的治療提供了較好的治療方式。
值得注意的是,雖然本研究發(fā)現在有限切開復位內固定基礎上加灌骨水泥對老年性三、四部分肱骨外科頸骨折具有較好療效,并且術后未發(fā)現明顯不良反應,但是有研究發(fā)現骨水泥在應用中存在一定不良反應。盡管這些不良反應未發(fā)生在肱骨外科頸骨折治療中,但是關于骨水泥治療肱骨外科頸骨折的安全性問題仍需進一步研究。