黃慶桃 歐瑞珍

產(chǎn)后出血作為婦產(chǎn)科臨床較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占據(jù)整個分娩總數(shù)的2%～3%，亦是致產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。剖宮產(chǎn)屬于產(chǎn)科治療期間使用的最為常見的一種術(shù)式，據(jù)臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，近些年我國剖宮產(chǎn)率大幅度提高，但由于剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮產(chǎn)后大出血的發(fā)生率卻明顯高于陰道分娩方式，且以子宮胎盤附著處出現(xiàn)乏力最為常見，以致產(chǎn)后出血現(xiàn)象明顯增加[2-3]。目前，采取合理科學(xué)的方法控制剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，在挽救患者生命健康的同時保留其生育功能是臨床面臨的亟待解決問題[4]。本研究旨在觀察改良B-Lynch縫合法治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的臨床療效及對其血清性激素水平的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月—2018年4月于我院行剖宮產(chǎn)且產(chǎn)后出血量超過800 mL的60例患者，將其作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①意識可，并能夠進(jìn)行有效溝通交流者；②心、肝、腎等機(jī)體重要臟器均出現(xiàn)嚴(yán)重疾病者；③參與本人及家屬均已知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能取得患方家屬同意者；②凝血功能嚴(yán)重異常者；③臨床資料不齊全者。本研究使用的方法及實(shí)施過程均已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批同意。依據(jù)發(fā)病期間治療方法的不同分為觀察組和對照組各30例。其中觀察組年齡22～36歲，平均(28.04±2.33)歲；孕周36～40+2周，平均(38.04±1.12)周；患者類型：初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；孕產(chǎn)次1～4次，平均(1.84±0.33)次。對照組年齡23～37歲，平均(28.11±2.42)歲；孕周37～41+4周，平均(38.19±1.08)周；患者類型：初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕產(chǎn)次1～3次，平均(1.70±0.41)次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組納入患者臨床基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)的宮腔紗條填塞法，具體操作為：將7 cm×3 m的6層紗條填入宮腔內(nèi)，所使用的紗條需首先進(jìn)行高溫滅菌操作，并將其浸入0.55%甲硝唑注射液后擰干。操作者手握鉗子將夾起的紗條一端于宮底由左向右，由下向上進(jìn)行Z狀充填，且不留任何間隙。另一端則需經(jīng)機(jī)體宮頸置入陰道內(nèi)，且紗條的放置方向?yàn)樽韵露纤瓦_(dá)切口位置，并剪斷紗條多余部位，并利用7號絲線進(jìn)行端端縫合，若無活動性出血后即可逐層縫合子宮壁，密切觀察患者臨床特征，同時可于術(shù)后24 h緩慢取出紗條取出前30 min采用20 U催產(chǎn)素溶于500 mL 5%葡萄糖溶液，必要時可宮體注射欣母沛輔助治療。

觀察組實(shí)施改良B-Lynch縫合法，具體操作方法為：首先對宮腔進(jìn)行清空，并使用1號可吸收線從患者右側(cè)子宮切口下邊緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm的位置進(jìn)針，同時將縫線拉至宮內(nèi)，約至右側(cè)宮角3～4 cm位置處做垂直繞向后壁，在將縫線繞行宮底的過程中可于子宮前后壁、宮底進(jìn)行子宮漿肌層的3針垂直褥式縫合，并將縫線固定于子宮，防止其脫落。繞向子宮后壁縫線的目的為確定子宮前壁進(jìn)針至宮腔內(nèi)的相對位置，將縫線橫向拉至左側(cè)，并于左側(cè)后壁出針，然后把縫線經(jīng)過宮底至子宮前壁，其縫合方法同上述方法。而后助手對子宮體進(jìn)行加壓操作，目的為拉緊2條縫線，并在子宮下段切口下方進(jìn)行打結(jié)處理，對子宮進(jìn)行再次觀察確認(rèn)，若無出血，則放入腹腔，并進(jìn)行常規(guī)縫合切口，密切監(jiān)測縫合期間子宮狀態(tài)、色澤、陰道是否有流血現(xiàn)象，待子宮狀態(tài)正常后便可逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定

①統(tǒng)計(jì)并比較2組患者臨床療效，其中陰道出血量不超過50 mL/h，機(jī)體子宮表現(xiàn)出良好的收縮狀態(tài)，且質(zhì)硬，出血量逐步呈現(xiàn)減少趨勢或停止，同時患者生命體征及尿量均正常穩(wěn)定為有效；陰道出血量超過50 mL/h，子宮收縮表現(xiàn)為不良狀態(tài)，或出現(xiàn)頑固性子宮收縮乏力，且質(zhì)軟，出血量未能進(jìn)行有效控制，同時患者生命體征變化異常，尿量小于30 mL/h或處于無尿狀態(tài)。②記錄并對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量等臨床相關(guān)指標(biāo)。③統(tǒng)計(jì)并比較2組患者術(shù)后感染、腹痛、腸梗阻、閉經(jīng)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④采集2組患者治療前和治療后1個月晨起空腹靜脈血，經(jīng)離心分離血清后，檢測并分析2組患者雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)等血清性激素水平狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對臨床研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

術(shù)后24 h內(nèi)觀察組中26例患者出血量明顯減少，且子宮硬度較好，同時其生命體征較平穩(wěn)，有效率為86.67%(26/30)。對照組術(shù)后24 h內(nèi)對照組中19例患者出血量明顯減少，子宮收縮狀態(tài)及硬度較好，生命體征平穩(wěn)，有效率為63.33%(19/30)。2組間比較，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.356，P=0.037)。

2.2 2組患者臨床相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對照組(P<0.01)，但2組患者術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)產(chǎn)后24 h出血量(mL)觀察組56.49±10.66905.31±164.3875.49±10.81對照組67.12±14.85901.86±181.74101.44±35.09t值3.4920.0863.948P值0.0010.9300.000

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，與對照組的26.67%相比呈現(xiàn)顯著的降低狀態(tài)(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=30,n(%)]

2.4 2組患者治療前和治療后1個月后血清性激素水平比較

2組患者E2、FSH及LH等血清性激素水平治療前和治療后1個月及組間比較均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

組別E2/(pg·mL-1)FSH(U·L-1)LH(U·L-1)治療前治療后1個月治療前治療后1個月治療前治療后1個月觀察組68.45±14.7668.92±15.338.14±1.578.22±1.616.48±1.466.55±1.47t值0.1390.2240.213P值0.8900.8230.831對照組67.92±15.0368.33±15.147.86±1.658.11±1.596.49±1.406.52±1.41t值0.1210.6940.095P值0.9040.4890.924

3 討論

國內(nèi)外較多研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血的發(fā)生概率顯著高于陰道分娩方式，且剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中，可由軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力以及機(jī)體凝血功能異常等多種因素所致[5-6]。以往臨床多采用常規(guī)促宮縮、按摩子宮等方式進(jìn)行產(chǎn)后出血的治療，若療效不佳時可給予宮腔填塞紗布、血管栓塞甚者切除子宮等方式進(jìn)行治療，但宮腔填塞紗布易發(fā)生感染，血管栓塞技術(shù)需要在特定的環(huán)境和儀器設(shè)備下進(jìn)行操作，條件限制較為明顯[7-8]。子宮切除術(shù)可導(dǎo)致年輕婦女永久喪失生育功能，對自身及其家屬的心理和生活均造成嚴(yán)重影響，現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及不斷更新改進(jìn)，使得改良B-Lynch縫合法在剖宮產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用日趨增多[9-11]。

傳統(tǒng)B-Lynch縫合法主要是經(jīng)子宮下段前壁繞過機(jī)體宮底，直接到達(dá)子宮下段后壁，此操作未將縫線有效固定而是游離于子宮表面，進(jìn)而當(dāng)子宮收縮時可從其上滑移脫落[12]。改良B-Lynch縫合法基于傳統(tǒng)B-Lynch縫合法，是將子宮切口縫合完畢后，依賴子宮左右兩側(cè)的垂直褥式縫線對子宮進(jìn)行鎖緊加壓，進(jìn)而使子宮保持壓縮狀態(tài)，并通過子宮肌壁間的血管進(jìn)行迅速止血，盡管改良B-Lynch縫合法作用機(jī)理近似于傳統(tǒng)B-Lynch縫合法，但改良后的縫合法不需進(jìn)行子宮切口的拆線，可避免子宮二次受損，對子宮的恢復(fù)具有重要意義。同時傳統(tǒng)縫合法會導(dǎo)致縫線游離，而改良后的縫合法在子宮雙側(cè)各進(jìn)行子宮漿肌層的3針縫合以及宮底的1針縫合，有效免除縫線的滑脫，亦避免發(fā)生在子宮后期恢復(fù)過程中因縫線成圈致其他組織器官的梗阻[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率為86.67%(26/30)顯著高于對照組的63.33%(19/30)，2組組間比較差異顯著，且觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對照組，但2組患者術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，與對照組的26.67%相比呈現(xiàn)顯著的降低狀態(tài)。說明改良式B-Lynch縫合法具有操作簡便、并發(fā)癥少、效果佳、安全性高等特點(diǎn)[14]。由于女性例假周期是由下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控，而卵巢的血供來源于機(jī)體卵巢動脈和子宮動脈上行支，故子宮動脈或鞘內(nèi)動脈結(jié)扎能夠?qū)C(jī)體卵巢血供產(chǎn)生影響，進(jìn)而對機(jī)體卵巢功能造成影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]，改良式-Lynch縫合法可在機(jī)體子宮下段后方打結(jié)，進(jìn)而抑制出血，且其止血原理為壓迫止血，操作期間未涉及到血管結(jié)扎，故采用改良式-Lynch縫合法止血后其機(jī)體E2、FSH及LH等血清性激素水平未發(fā)生異常變化。曾玉華等[16]報(bào)道，對剖宮產(chǎn)后出血患者實(shí)施改良式B-Lynch縫合法后，患者子宮狀態(tài)良好，硬度較好，且惡露能正常排出，對卵巢功能并無影響。本研究通過觀察2種不同方式治療剖宮產(chǎn)后出血的止血效果及對患者性激素水平的影響，結(jié)果顯示2組患者E2、FSH及LH等血清性激素水平治療前和治療后1個月及組間比較均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同相關(guān)報(bào)道[17]相似?？赡苁窃摽p合法采用的是壓迫止血方法，同時術(shù)中采用的是可吸收線，其能夠在術(shù)后半個月或半年逐漸自行吸收脫落，并不會對患者卵巢血供造成一定影響，故不會造成機(jī)體血清性激素水平紊亂，但該研究隨訪時間短，樣本量少，期待后續(xù)大樣本、長時間的深入研究。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)后出血患者實(shí)施改良式-Lynch縫合法可明顯改善患者的臨床特征，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，效果確切，同時不會對機(jī)體血清性激素水平造成影響，值得臨床開展應(yīng)用。