于 淼 郭丹青 張順聰 鄧再?zèng)_ 李永賢

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)(PVA)能明顯緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折(Osteoporotic Vertebral Fractures, OVF)患者的疼痛，改善功能，但水泥滲漏仍舊是最多發(fā)、甚至引起嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。后壁破裂的椎體骨折因水泥容易沿后壁骨折線向椎管內(nèi)滲漏，可造成脊髓、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受壓，是椎體強(qiáng)化術(shù)的相對(duì)禁忌癥[1]。經(jīng)皮網(wǎng)袋后凸成形術(shù)(Vesselplasty，VP)可有效防止水泥滲漏[2]，可應(yīng)用于后壁破裂的椎體骨折[3]，并能夠降低椎體塌陷率[4]。因此，本研究將對(duì)比網(wǎng)袋和球囊后凸成形術(shù)在治療A3型OVF中期隨訪的臨床療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱科接受編織網(wǎng)袋成形術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①2016年1月及以后入院手術(shù)患者，為首次發(fā)生OVFs，手術(shù)方式為網(wǎng)袋或球囊后凸成形術(shù)，年齡≥60歲，手術(shù)椎體不超過(guò)一個(gè)；②以腰背部疼痛為主，無(wú)下肢神經(jīng)癥狀；③雙能X線吸收法(DEXA)測(cè)量骨密度(BMD)T≤-2.5SD；④行MRI證實(shí)骨折椎體T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像、脂抑像呈高信號(hào)；⑤CT橫斷面掃描可見(jiàn)椎體后壁有骨折線影，后壁有破損，伴單一終板骨折，根據(jù)最新胸腰段骨折AO分型原則[5]為A3型骨折；⑥隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；⑦腰背痛VAS評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有后方韌帶復(fù)合體損傷；②合并脊柱側(cè)彎、嚴(yán)重后凸畸形，嚴(yán)重的心肺疾病，髖膝骨性關(guān)節(jié)疾患影響功能活動(dòng)；③既往脊柱內(nèi)固定手術(shù)史(包括椎體強(qiáng)化術(shù))；④脊柱感染、腫瘤等引起的非骨質(zhì)疏松性病理骨折。

至2016年12月，共納入33例33個(gè)椎體，兩組基線資料無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 編織網(wǎng)袋后凸成形術(shù) 局部麻醉下，患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，C型臂X線機(jī)透視定位傷椎，確定穿刺部位。全程操作在雙平面透視下進(jìn)行，胸腰椎均采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)針?lè)?，局麻后穿刺針?jīng)椎弓根穿刺入椎體。通過(guò)工作套管插入網(wǎng)袋，調(diào)配好一定粘度骨水泥，在成團(tuán)早期時(shí)推入網(wǎng)袋內(nèi)；最后在腔隙中追加灌注骨水泥，骨水泥完全固化后撥出套管。切口縫合1針, 敷無(wú)菌創(chuàng)可貼。第二天指導(dǎo)患者佩帶支具后下地行走。

1.2.2 經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù) 局部麻醉下，患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，C型臂X線機(jī)透視定位傷椎，確定穿刺部位。全程操作在雙平面透視下進(jìn)行，胸腰椎均采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)針?lè)?，局麻后穿刺針?jīng)椎弓根穿刺入椎體。經(jīng)工作套管將可擴(kuò)張球囊導(dǎo)入椎體, 使其位于患椎前3/4處，造影劑注入球囊擴(kuò)張后取出。采用單球囊雙側(cè)交替擴(kuò)張，隨后推入已調(diào)配好的骨水泥。若骨水泥靠近椎體后緣約5 mm應(yīng)立即停止注射。依序拔出工作套管, 切口縫合1針, 敷無(wú)菌創(chuàng)可貼。第二天指導(dǎo)患者佩帶支具后下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中骨水泥注入量，水泥滲漏部位(椎管內(nèi)、椎間隙、椎旁、靜脈叢)。分別在術(shù)前、術(shù)后1天及末次隨訪時(shí)拍攝正、側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎椎后凸Cobb角，后凸cobb角采用傷椎上下終板平行線的夾角[6]。采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)兩兩比較采用單因素方差分析(ANOVA,F檢驗(yàn))，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33名患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～19個(gè)月，網(wǎng)袋組(13.7±3.1)個(gè)月，球囊組(14.1±2.3)個(gè)月。

①兩種術(shù)式患者術(shù)后骨水泥總滲漏率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2),網(wǎng)袋組顯著低于球囊組，但椎管內(nèi)滲漏、靜脈叢滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)；②兩種術(shù)式骨水泥注入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)，至末次隨訪均無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)感染、血栓等并發(fā)癥；③隨訪期間，球囊組有2名患者發(fā)生相鄰節(jié)段骨折，分別在術(shù)后1個(gè)月及19個(gè)月出現(xiàn)，而網(wǎng)袋組未發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)；④兩組患者術(shù)后1天及末次隨訪疼痛(VAS)、功能障礙(ODI)均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)，但兩種術(shù)式間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)；⑤兩種術(shù)式術(shù)后1天、末次隨訪患椎cobb角均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)，而末次隨訪與術(shù)后1天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)；兩種術(shù)式間比較cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)；⑥網(wǎng)袋組有1例于術(shù)后半年,球囊組有1例于術(shù)后8個(gè)月X光正位片骨水泥周圍出現(xiàn)“光圈征”，提示骨水泥松動(dòng)，末次隨訪時(shí)椎體輕度塌陷，患者無(wú)明顯癥狀，此兩例患椎均為陳舊骨折不愈合。

表2 兩組患者臨床結(jié)果數(shù)據(jù)組間比較 (n)

表3 兩組患者臨床數(shù)據(jù)組內(nèi)比較

注：1)組內(nèi)術(shù)后1 d與術(shù)前比較；2)組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較；3)組內(nèi)末次隨訪與術(shù)后1 d比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis, OP)是一種以骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)性破壞為特點(diǎn)的系統(tǒng)性疾病。僅在美國(guó)，每年就有超過(guò)兩百萬(wàn)例骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脆性骨折發(fā)生，治療費(fèi)用巨大。椎體壓縮骨折是最常見(jiàn)的脆性骨折。目前，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures, OVCFs)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)老年人群主要的健康問(wèn)題之一。歐洲統(tǒng)計(jì)資料表明，每年約有140萬(wàn)患者發(fā)生本病，高于骨質(zhì)疏松性髖部骨折的發(fā)生率。本病在嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、增加老年患者致殘率及死亡率的同時(shí)，還大大地增加了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。雖然多數(shù)OVCFs病例的疼痛會(huì)隨自然病程的進(jìn)展逐漸緩解，但不少患者的軀體疼痛會(huì)持續(xù)存在。如果患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，保守治療則往往難以奏效?？焖偬弁淳徑?、早期離床功能鍛煉是治療高齡人群OVCFs的首要目標(biāo)。對(duì)于疼痛性O(shè)VCFs，椎體強(qiáng)化術(shù)是很好的選擇[7]。更重要的是，該術(shù)式是一種經(jīng)皮穿刺治療疼痛性O(shè)VCFs的微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，并發(fā)癥少，安全性高。該手術(shù)早期即可穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，使合并癥較多的老年OVCFs患者可以早日離床功能鍛煉，從而提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于骨質(zhì)疏松性或病理性脊柱骨折。但最大的并發(fā)癥在于水泥滲漏[8]，盡管傳統(tǒng)PVP術(shù)顯示出了較高的安全性和緩解疼痛方面的有效性，但仍有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，多數(shù)是由于骨水泥滲漏引起的。其滲漏率由平片上觀察到的7%到CT觀察到的82%不等。骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，PVP術(shù)的滲漏率可達(dá)87.5%；盡管多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，但是偶爾會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果如截癱、神經(jīng)損害、心肺的骨水泥栓塞以及心臟穿孔。最常見(jiàn)的局部滲透位置是椎體周圍軟組織和椎體周圍靜脈。通過(guò)X線平片難以評(píng)估骨水泥滲漏，因而臨床醫(yī)生通常低估了骨水泥的滲漏率。評(píng)價(jià)骨水泥滲漏的金標(biāo)準(zhǔn)是CT掃描和滲漏量的定量分析。盡管骨水泥的滲漏并不一定引起有癥狀的并發(fā)癥，但少量的和無(wú)癥狀的骨水泥滲漏具有極高的發(fā)生率，因而仍然是嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

BKP相對(duì)傳統(tǒng)PVP水泥滲漏率更低，因其預(yù)制的椎體空腔可減小注射的壓力而降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)，但報(bào)道的滲漏率仍高達(dá)4.8%～39.0%[9]。水泥滲漏最嚴(yán)重的兩大并發(fā)癥為肺栓塞和神經(jīng)損傷[10]。傷椎后壁的破裂易引起水泥向椎管內(nèi)滲漏，造成神經(jīng)損傷，因而爆裂骨折曾被列為椎體強(qiáng)化術(shù)的相對(duì)、甚至絕對(duì)禁忌癥。即便采用球囊擴(kuò)張，椎體后壁破損的椎體也面臨更高的后方滲漏率，Molloy等[11]研究發(fā)現(xiàn)BKP治療病理性骨折，后壁缺損的患者后方滲漏率為11.2%，而后壁完整的患者后防滲漏率僅為1.2%。

網(wǎng)袋成形術(shù)的核心部件是使用一種高分子聚乙烯材料制成具有彈性的骨填充網(wǎng)袋，通過(guò)灌注骨水泥使網(wǎng)袋膨脹，當(dāng)骨水泥填充至網(wǎng)袋的設(shè)定體積后，少量的骨水泥可透過(guò)微小的網(wǎng)孔滲漏到網(wǎng)層外，與骨組織結(jié)合，網(wǎng)袋的應(yīng)用減少了水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)。有研究[12]證實(shí)網(wǎng)袋后凸成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中可顯著降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)PVP和 PKP術(shù)相比，網(wǎng)袋成形術(shù)在取得同等臨床效果的同時(shí)，顯著降低了術(shù)后滲漏率[13]。

本研究結(jié)果說(shuō)明網(wǎng)袋成形術(shù)與后凸成形術(shù)在恢復(fù)椎體高度、后凸角、水泥注入量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均能明顯減輕疼痛、恢復(fù)功能活動(dòng)，網(wǎng)袋成形術(shù)的總體滲漏率為6.7%，顯著低于BKP的42%，但二者在后方椎管內(nèi)滲漏率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在我們的研究中，兩組患者術(shù)后后凸角改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往研究結(jié)果類似。

另外，因本研究隨訪時(shí)間較短，為12～19個(gè)月，需要進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察其塌陷情況。本研究中共有2例術(shù)后出現(xiàn)骨水泥周圍光圈征，提示更高的椎體再塌陷風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[14]研究發(fā)現(xiàn)光圈征與術(shù)前椎體內(nèi)骨壞死、骨水泥的塊狀分布及應(yīng)用球囊擴(kuò)張密切相關(guān)。

椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥的注入量仍有爭(zhēng)議。雖然有了大量的臨床研究和文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但是術(shù)中骨水泥使用量的結(jié)論依舊是矛盾的。有的觀點(diǎn)更多的水泥在止痛的同時(shí)，可以更好地復(fù)位患椎，糾正力線，減少臨近椎體骨折的發(fā)生率；而有的研究則認(rèn)為少量水泥即可達(dá)到目的，骨水泥量的增加不僅不會(huì)得到更好的結(jié)果，反而會(huì)因?yàn)閼?yīng)力集中而增加臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)以及骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者中我們采取了較大量的骨水泥注入方案[15]，兩組患者骨水泥注入量無(wú)明顯差異，但由于網(wǎng)袋的存在，VP患者骨水泥滲漏率低于PKP。

綜上所述， VP可有效降低骨水泥滲漏率，臨床療效方面與傳統(tǒng)BKP相當(dāng)，可明顯緩解患者疼痛及改善功能活動(dòng)，改善椎體后凸畸形，恢復(fù)及維持椎體高度。網(wǎng)袋成形術(shù)在治療A3型OVF的中期療效是安全、有效的。

5 典型病例

見(jiàn)圖1、圖2。

注：A:側(cè)位X光顯示T12、L1壓縮骨折；B：矢狀位CT顯示T12、L1骨折，L1后壁、上終板破裂，椎體內(nèi)真空征；C～E:MRI顯示L1椎體T1W低信號(hào)，T2W、脂抑像高信號(hào)，為責(zé)任椎體，T12為陳舊骨折；F～G:經(jīng)皮網(wǎng)袋成形術(shù)治療后X光，水泥彌散良好，無(wú)滲漏，椎體高度部分恢復(fù)；H～I(xiàn):術(shù)后1年X光正側(cè)位，骨水泥界面明顯，水泥未見(jiàn)明顯移位

圖1病例1，梁某，男，80 y，腰痛伴活動(dòng)受限1月余

注：A：X光側(cè)位顯示T12椎體壓縮骨折；B:CT掃描顯示T12塌陷明顯伴上終板、后壁破損,椎體內(nèi)見(jiàn)真空征；C～E: MRI顯示T12椎體T1W低信號(hào)，T2W、脂抑像高信號(hào)，為責(zé)任椎體；T1W、T2W見(jiàn)其它節(jié)段椎體異常信號(hào)，可疑為其它病理性骨折，術(shù)中取椎體組織活檢，病理證實(shí)為骨質(zhì)疏松骨折；F～G:經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)治療后X光正側(cè)位，骨水泥填充滿意，水泥塊狀分布，椎體高度部分恢復(fù)；H～I(xiàn):術(shù)后1年X光正側(cè)位

圖2病例2，潘某，女，71 y，腰背部疼痛1月余