龔 俊 李維君 鄒時(shí)樸 鐘云鶯 鐘 霞

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)是一類癥狀表現(xiàn)為社交交流缺陷和受限、重復(fù)性行為的發(fā)育行為障礙，其對(duì)患兒的社會(huì)功能產(chǎn)生明顯影響，甚至終身殘疾。目前ASD的預(yù)后取決量表的早期篩查。國內(nèi)外均為文字性量表，尚缺乏圖表性量表?？紤]到江西省目前主要以農(nóng)村人口為主，受限于文化程度對(duì)文字的理解欠佳，故引入孤獨(dú)癥嬰幼兒圖片測(cè)驗(yàn)(Pictural Autism Screening Scale for Infant and Toddlers，PASS- IT)，以檢驗(yàn)其信、效度，探討其篩查早期ASD的適用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 ASD組 為2015年4月—2016年9月于江西省兒童醫(yī)院兒童保健科就診的ASD患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡60月齡以內(nèi)，由兒童保健科主任醫(yī)師根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, DSM-5)[1]，確診為ASD，共入組90人，其中男81人，女9人；年齡18～56個(gè)月，平均(33.53±8.38)個(gè)月。

1.1.2 全面發(fā)育遲緩(Global Developmental Delay, GDD)組 入組標(biāo)準(zhǔn)：由兒童保健科主治醫(yī)師以上專業(yè)人員采用Gesell發(fā)育測(cè)驗(yàn)進(jìn)行診斷，共入組96人，其中男78人，女18人；年齡21～60月齡，平均為(37.47±10.39)個(gè)月。

1.1.3 正常兒童組 入組標(biāo)準(zhǔn)：由兒童保健科主治醫(yī)師以上專業(yè)人員采用丹佛發(fā)育測(cè)驗(yàn)檢查為發(fā)育正常兒童。共入組92人，其中男82人，女10人；年齡18～48月齡，平均為(31.93±7.63)個(gè)月。

三組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(考慮三組年齡不全滿足正態(tài)分布，故采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較3組年齡，H值為6.263，P=0.064)，3組男、女性別比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=3.792，P=0.150)。因此三組之間樣本具有可比性。

1.2 工具

1.2.1 孤獨(dú)癥嬰幼兒圖片測(cè)驗(yàn)[2]PASS-IT為美國北達(dá)科他大學(xué)兒科學(xué)專家Larry Burd編制，由25張圖片組成，根據(jù)兒童平時(shí)是否有如圖片所示的動(dòng)作或表情回答“是”或“否”，項(xiàng)目9、11、15、21、23、24回答“是”計(jì)1分，其余項(xiàng)目回答“否”計(jì)1分?？偡帧?0為陽性結(jié)果，懷疑為ASD患兒。

1.2.2 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(Childhood Autism Rating Scale, CARS) CARS是目前最常用的ASD評(píng)估工具之一，總分<30分為非ASD；總分在30～36之間，則為輕或中度ASD；總分≥36分，則為重度ASD。

1.2.3 嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表(Checklist for Autism in Toddlers-Twenty-Three，CHAT-23)中文版[3]CHAT-23分家長問卷(A)和觀察部分(B)部分，A部分由家長評(píng)估，共23項(xiàng)，其中包括7個(gè)核心項(xiàng)目；B部分共4項(xiàng)。篩查標(biāo)準(zhǔn)：23項(xiàng)中≥6項(xiàng)陽性或7個(gè)核心項(xiàng)目中≥2項(xiàng)陽性或4個(gè)觀察項(xiàng)目中≥2項(xiàng)陽性考慮ASD可能。

1.3 實(shí)施過程

首先收集符合標(biāo)準(zhǔn)的ASD、GDD、正常兒童，其中ASD采用CARS評(píng)定DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，GDD采用Gessell發(fā)育測(cè)試來診斷；正常兒童采用丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)來確定。然后對(duì)所有的受試者進(jìn)行PASS-IT和CHAT-23評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,采用Cronbach a系數(shù)和分半信度評(píng)估PASS-IT的信度，采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)估PASS-IT的效標(biāo)效度；采用2進(jìn)行項(xiàng)目分析；采用Kruskal-wallis H檢驗(yàn)和Nemenyi法檢驗(yàn)評(píng)估PASS-IT的區(qū)分效度。

2 結(jié)果

2.1 信度

2.1.1內(nèi)部一致性系數(shù) PASS-IT中文版的Cronbacha系數(shù)為0.895。

2.1.2 分半信度 經(jīng)過Spearman-Brown修正后的分半信度系數(shù)為0.916。

2.2 效度

2.2.1 各項(xiàng)目的鑒別診斷效度 考慮每個(gè)項(xiàng)目為二分類變量(陽性為1，陰性為0)，屬于計(jì)數(shù)資料，故采用2檢驗(yàn)進(jìn)行三組之間的單項(xiàng)陽性率比較，從表1可知：除項(xiàng)目10、11、15、21、22外，其余項(xiàng)目三組間陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各項(xiàng)目三組之間比較

2.2.2 量表的區(qū)分效度 考慮到三組量表總分不全滿足正態(tài)分布，故采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較三組之間量表總分：H=124.555，P<0.001，存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多個(gè)獨(dú)立樣本兩兩比較的Nemenyi法進(jìn)行三組總分兩兩比較，ASD組和GDD組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2=-59.965，P<0.001；ASD組和正常組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2=-95.881，P<0.001；GDD組和正常組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2=-35.916，P<0.001。

2.2.3 效標(biāo)效度 考慮到PASS-IT中文版總分和CARS總分均不滿足正態(tài)分布，故采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)估PASS-IT中文版的效標(biāo)效度。PASS-IT中文版與CARS總分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.597，P<0.001。

3 三組PASS-IT中文版的篩查情況

以美國的篩查界限分標(biāo)準(zhǔn)(總分≤20為陽性)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，ASD組陽性為89人，陰性為1人，靈敏度為98.9%；GDD組陽性為66人，陰性為30人，特異度為31.2%；正常兒童陽性為17人，陰性為75人，特異度為81.4%，總體特異度為63.7%。

本研究進(jìn)一步探討最佳的界限分，以Youden指數(shù)即：靈敏度(ASD組)+特異度(GDD組+正常組)-1最大為標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

篩查界限分≤15分，Youden指數(shù)最高，ASD靈敏度為90%，GDD組特異度為81.2%，正常組特異度為98.3%，為本研究適合中國本土的最佳篩查界限分。見表2。另外采用CHAT-23評(píng)估，靈敏度為96.8%，GDD組特異度為70.8%，正常組特異度為80.7%。PASS-IT靈敏度比CHAT-23稍低，但已達(dá)到較高水平，特異度明顯比后者高。

表2 各界限分的靈敏度、特異度、Youden指數(shù) (%)

4 討論

兒童ASD是致殘性較高的發(fā)育行為障礙，目前在門診就診的人次逐年增高[4]。其預(yù)后取決于盡早發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。從臨床實(shí)踐來看，大多數(shù)ASD在2歲以前就已經(jīng)存在癥狀，而實(shí)際上大多數(shù)ASD在3歲以上才被發(fā)現(xiàn)[5]。因此如何盡早發(fā)現(xiàn)ASD患兒顯得尤其重要，而目前早期篩查ASD有賴于篩查量表[6]。本文所研究的量表是孤獨(dú)癥嬰幼兒圖片測(cè)驗(yàn)(PASS-IT)，是圖表式篩查量表。本文主要研究其信效度、項(xiàng)目分析，以探討其篩查早期ASD的適用性。

從信度結(jié)果顯示：PASS-IT的Cronbacha系數(shù)為0.895，分半信度為0.916，表明PASS-IT的內(nèi)部一致性系數(shù)和分半信度較好，評(píng)定結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性和一致性。

本研究采用三組之間的單項(xiàng)陽性率比較來檢驗(yàn)量表各項(xiàng)目的鑒別診斷效度。結(jié)果顯示，除了項(xiàng)目10、11、15、21、22，PASS-IT中文版的多數(shù)項(xiàng)目具有較好的鑒別診斷效度。項(xiàng)目10(喜歡被擁抱)和項(xiàng)目22(大人準(zhǔn)備抱的時(shí)候，會(huì)張開手臂準(zhǔn)備)反映無論ASD、GDD還是正常兒童均喜歡被擁抱或張開手臂準(zhǔn)備被抱。對(duì)于項(xiàng)目11(專注車輪15 min)而言，在臨床上極少有ASD、GDD患兒能連續(xù)專注車輪15 min及以上，ASD一般是頻率較高，正常兒童也很少如此；項(xiàng)目15(對(duì)玩具擺放次序打亂感到煩躁)的內(nèi)容家屬難以理解，容易被理解為兒童玩耍被干擾會(huì)感到煩躁生氣；項(xiàng)目21(腳趾走路)可能被家屬誤認(rèn)為是偶爾出現(xiàn)。

從三組量表總分比較來看，三組總分存在顯著差異，ASD組顯著低于GDD組，而GDD組顯著低于正常組。

在量表研究中，如效標(biāo)效度相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8之間，則說明效標(biāo)效度較理想[7]。本研究發(fā)現(xiàn)PASS-IT中文版總分與CARS總分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.597，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CARS由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師評(píng)定，結(jié)果與臨床診斷符合度較高，提示PASS-IT中文版具有較好的效標(biāo)效度。

本研究發(fā)現(xiàn)以美國的界限分為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，ASD的靈敏度為98.9%，張娜等[8]研究所得的PASS-IT的靈敏度為88%,低于本研究結(jié)果。一般而言篩查量表的靈敏度不應(yīng)低于90%[9]。說明本研究的靈敏度較好。但特異度為63.7%，接近張娜等[8]的64.25%，與本研究納入GDD有關(guān)，因?yàn)榭紤]到輔助診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的對(duì)照組選擇除正常人外，還應(yīng)包括與病例組難以鑒別的病種[10]，而在臨床中發(fā)現(xiàn)ASD與少量的GDD難以鑒別，故本研究對(duì)照組中不但納入正常兒童組，還包括GDD組。從本研究中發(fā)現(xiàn)GDD組特異度僅為31.2%，而正常組特異度為81.4%，進(jìn)一步探討篩查界限分對(duì)GDD、正常組特異度的影響。

本研究分別計(jì)算了不同的篩查界限分水平時(shí)量表的靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)如果以總分≤15分為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，Youden指數(shù)最大，ASD組靈敏度、MR組特異度、正常組特異度分別為90%、81.2%、98.3%。從上述結(jié)果來看，總分≤15分作為中國本土的篩查界限分更恰當(dāng)，但需要更大的樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。由此可知中國病人和美國病人之間無論ASD還是GDD的精神病理可能存在跨文化差異。 另外與CHAT-23比較，靈敏度稍低，但仍較理想，特異度比后者好。

總之，PASS-IT具有較好的信度和效度，因此可用于ASD的早期篩查。同時(shí)，項(xiàng)目以圖表式顯現(xiàn)，文化程度偏低的家長也能很好理解，有助于減少理解偏差所致的應(yīng)答錯(cuò)誤。但是，該量表少數(shù)項(xiàng)目對(duì)于三組的鑒別效度欠佳，因此，應(yīng)進(jìn)一步完善。另外篩查界限分的確定，仍需要更大的樣本量來確定。