朱 晨 陳淑賢 朱亞萍 郭金芳

敗血癥(Sepsis)，又稱膿毒癥，是一種常見的致命綜合征[1]，由細(xì)菌、病毒等侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，并產(chǎn)生毒素誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。近年來在老年患者、免疫力低下患者或危重患者中敗血癥發(fā)病率逐年升高，且由于病原菌耐藥性不斷提高、病原菌構(gòu)成變化等原因，使其成為患者院內(nèi)死亡的重要原因之一[2]。數(shù)據(jù)顯示，敗血癥的發(fā)病率約為0.3%[3]，我國(guó)每年約有300萬人患敗血癥，其中50萬人因敗血癥死亡[4]。近年來，醫(yī)院獲得性敗血癥(Hospital-AcquiredSepsis, HAS)發(fā)病數(shù)日益增多，可占敗血癥的30%～60%，且絕大多數(shù)預(yù)后不良[5]。為了解醫(yī)院獲得性敗血癥對(duì)患者及醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)，本研究采用回顧性研究的方法，對(duì)廣州市某綜合醫(yī)院的醫(yī)院獲得性敗血癥開展調(diào)查。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

某三級(jí)甲等醫(yī)院2016—2017年上半年所有發(fā)生醫(yī)院獲得性敗血癥的患者作為病例組，選取同期年齡±5歲且性別、入院科室、主要診斷、付費(fèi)方式和手術(shù)名稱等相同、疾病嚴(yán)重程度接近的未發(fā)生醫(yī)院感染的患者作為對(duì)照組。病例和對(duì)照1 ∶1匹配，當(dāng)有多個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照時(shí)，選擇其他出院診斷最接近的病例進(jìn)行匹配，沒有找到匹配的病例則舍棄。醫(yī)院獲得性敗血癥的診斷依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

1.2 研究方法

利用廣東省醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病案管理系統(tǒng)以及杏林醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)出2016年全年及2017年上半年所有出院患者的信息，包括患者基本情況、疾病診斷、手術(shù)、住院時(shí)間、各項(xiàng)費(fèi)用等。按照匹配條件，篩選對(duì)照組。比較兩組患者住院經(jīng)過和預(yù)后情況，計(jì)算醫(yī)院獲得性敗血癥的住院費(fèi)用、住院時(shí)間及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)收集整理并錄入SPSS 22.0進(jìn)行分析。因住院費(fèi)用和住院時(shí)間呈明顯偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組通過配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，死亡率的比較通過2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組基本資料

2016年1月—2017年6月累計(jì)檢索出院患者127 394例，其中發(fā)生醫(yī)院獲得性敗血癥共69人，73例次。按匹配方案，共67例匹配成功，配對(duì)率91.8%。經(jīng)比較，匹配成功病例組和未成功的病例在醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。配對(duì)成功的67對(duì)患者中，男性占62.7%，年齡中位數(shù)病例組為71.5歲，對(duì)照組為72.0歲。

2.2 病例組病原菌檢出情況

病例組67例患者人均住院費(fèi)用方面，鮑曼不動(dòng)桿菌敗血癥患者最高，肺炎克雷伯菌感染患者次之。平均住院時(shí)間方面，肺炎克雷伯菌感染患者更長(zhǎng)，鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者次之。而死亡率的比較，鮑曼不動(dòng)桿菌死亡率最高，達(dá)到72.7%。見表1。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用損失分析

病例組與對(duì)照組住院期間產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001。病例組和對(duì)照組不同年齡別平均住院費(fèi)用有所差異，均表現(xiàn)出低年齡組別費(fèi)用最高，高年齡組別費(fèi)用最低的趨勢(shì)。性別方面，女性平均住院費(fèi)用高于男性。詳見表2、表3。

病例組和對(duì)照組費(fèi)用構(gòu)成居前4位的均是西藥費(fèi)、診療費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)。而比較病例組和對(duì)照組，在診療費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、西藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi)用方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 醫(yī)院獲得性敗血癥患者菌檢出等情況

表2 病例組和對(duì)照組住院總費(fèi)用在人口學(xué)資料下的比較

表3 病例組與對(duì)照組各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用分析

2.4 住院時(shí)間比較

病例組住院時(shí)間中位數(shù)為17天，對(duì)照組住院時(shí)間中位數(shù)為14天。兩組住院時(shí)間差值3天，Z=-5.83，P=0.016，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中45歲以下組別，病例組和對(duì)照組相比平均住院時(shí)間延長(zhǎng)最多。詳見表4。

表4 病例組和對(duì)照組平均住院時(shí)間的比較

2.5 患者死亡率比較

病例組發(fā)生19例死亡，死亡率28.4%，對(duì)照組有4名患者死亡，死亡率6.0%，2=11.81，P<0.001，兩組死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 常見致病菌對(duì)敗血癥住院費(fèi)用、住院時(shí)間和預(yù)后的影響

本次研究醫(yī)院獲得性敗血癥患者最常見的致病菌為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌。這與Diekema[6]的研究結(jié)果類似(見表1)。不同微生物所致醫(yī)院獲得性敗血癥的住院費(fèi)用、住院時(shí)間和死亡率不同，其中鮑曼不動(dòng)桿菌所致敗血癥住院費(fèi)用和死亡率顯著高于其他微生物。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種革蘭氏陰性條件致病菌，是我國(guó)醫(yī)院感染的主要致病菌之一[7]，因其具有強(qiáng)大的獲得耐藥性的能力，在醫(yī)院感染患者中多出現(xiàn)多重耐藥或者泛耐藥的情況，治療上難度較高[8]，預(yù)后較差，感染患者的疾病負(fù)擔(dān)更重[9]。

3.2 醫(yī)院獲得性敗血癥對(duì)住院費(fèi)用的影響

醫(yī)院獲得性敗血癥占敗血癥的30%～60%，在老年患者、免疫力低下患者及危重患者中常常發(fā)生，作為常見血液循環(huán)系統(tǒng)感染疾病，不僅對(duì)患者的身體健康造成傷害，同時(shí)也增加了住院費(fèi)用，延緩了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)，對(duì)患者預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成重大影響[10]。本次研究結(jié)果表明，醫(yī)院獲得性敗血癥患者的經(jīng)濟(jì)損失高于未發(fā)生敗血癥的同類患者，醫(yī)療費(fèi)用排名前3位的分別為西藥費(fèi)、診療費(fèi)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)，發(fā)生可疑感染后，需要更多檢查，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)來進(jìn)一步明確診斷，為了控制感染，需要更多西藥，尤其是高級(jí)別抗菌藥物投入治療。因此，費(fèi)用的增加與患者感染后開展細(xì)菌檢測(cè)及高級(jí)別抗菌藥物使用有關(guān)。另外，本研究中，低年齡組患者醫(yī)療費(fèi)用高于高年齡組，可能與低年齡組患者及家屬的救治意愿更高有關(guān)。這也提示由于患者一旦感染敗血癥，預(yù)后一般較差，不僅對(duì)患者本人，對(duì)其家屬乃至社會(huì)都是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

Fukuda等[12]對(duì)醫(yī)院感染的費(fèi)用研究中，還涉及消毒費(fèi)用和一次性醫(yī)療用品費(fèi)用，他們發(fā)現(xiàn)這些也是醫(yī)院感染發(fā)生后額外醫(yī)療支出的主要因素。因國(guó)內(nèi)醫(yī)院并未對(duì)患者收取消毒費(fèi)用，很多一次性使用醫(yī)療用品也無法收費(fèi)，無法獲得這部分費(fèi)用的具體數(shù)據(jù)，但可想而知，這些費(fèi)用在國(guó)內(nèi)，直接變成醫(yī)院治療醫(yī)院感染的額外支出。

Graves等[13]研究表明，在各種不同類型感染性疾病中，發(fā)生敗血癥的患者經(jīng)濟(jì)損失通常更大。國(guó)內(nèi)研究也有類似結(jié)果，易文華和王力紅等[14-15]研究表明，醫(yī)院獲得性敗血癥患者，醫(yī)療費(fèi)用增加2 052.00～51 447.38元。殷環(huán)等[16]將患者住院期間發(fā)生誤工費(fèi)及伙食費(fèi)等間接費(fèi)用納入研究，以期獲得更全面的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，因本研究中敗血癥患者年齡通常較大，因此本研究未納入誤工費(fèi)做間接負(fù)擔(dān)的研究。實(shí)際上，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是醫(yī)院感染患者疾病負(fù)擔(dān)的重要組成部分。

3.3 醫(yī)院獲得性敗血癥對(duì)住院時(shí)間的影響

除醫(yī)療費(fèi)用增加，醫(yī)院獲得性敗血癥患者住院時(shí)間也有顯著升高。一方面，發(fā)生敗血癥的患者因病情加重，造成住院時(shí)間的增加，另一方面，因長(zhǎng)期住院，發(fā)生敗血癥的概率也更高。住院時(shí)間增加意味著醫(yī)療費(fèi)用及間接醫(yī)療費(fèi)用的增加，是加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因。本研究中住院時(shí)間的延長(zhǎng)低于其他研究者的同類研究。

3.4 醫(yī)院獲得性敗血癥對(duì)患者死亡的影響

病例組死亡數(shù)較對(duì)照組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示發(fā)生醫(yī)院獲得性敗血癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高明顯。Martin、Page等[9, 17]的研究得出同樣的結(jié)論。醫(yī)院獲得性敗血癥患者，有很大一部分是青壯年，罹患敗血癥，不僅對(duì)患者本人預(yù)后產(chǎn)生影響，對(duì)患者親屬和社會(huì)影響也非常大。

醫(yī)院獲得性敗血癥的發(fā)生，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，并使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提高。為有效預(yù)防和控制醫(yī)院獲得性敗血癥，加強(qiáng)醫(yī)院獲得性敗血癥的監(jiān)測(cè)，提高敗血癥診療水平非常重要。武迎宏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，如果將醫(yī)院感染發(fā)生率降低0.1%，節(jié)約的費(fèi)用即可抵消醫(yī)院感染管理的成本，因此，感染管理是一項(xiàng)非常值得投入的工作，做好感染防控，是患者和醫(yī)院的雙贏。