郭粵霞 余微蘭 鐘洪蘭

靜脈用藥配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, 簡(jiǎn)稱PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的審方藥師審核用藥醫(yī)囑后嚴(yán)格按照靜配用藥標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行相應(yīng)藥品的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1]。PIVAS能夠?qū)λ幬镞M(jìn)行集中配置，減少藥物浪費(fèi)、藥物污染，利于合理用藥，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥師間溝通合作等。我院2013年建立PIVAS以來(lái)，承擔(dān)了全院七個(gè)病區(qū)靜脈給藥醫(yī)囑的審核和調(diào)配工作，日均完成住院靜脈藥物配液1 000袋左右。靜脈用藥進(jìn)行集中調(diào)配之前，PIVAS 的審方藥師需對(duì)每條醫(yī)囑進(jìn)行審核，攔截不合理用藥的醫(yī)囑并及時(shí)反饋給臨床部門(mén)，從而協(xié)助規(guī)避臨床的不合理用藥行為，把臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)扼殺在用藥前,從而保障病人的用藥安全、有效[2]?，F(xiàn)將我院2016年1月—2017年12月PIVAS 審方藥師收集的891條不合理靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，總結(jié)不合理用藥醫(yī)囑應(yīng)對(duì)措施，以期改善不合理用藥現(xiàn)狀，提高藥師審核和干預(yù)不合理用藥能力，提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 原始資料

原始資料為2016年1月—2017年12月本院PIVAS 審核的靜脈用藥醫(yī)囑共計(jì)723 274份，其中不合理醫(yī)囑共891條。

1.2 方法

以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》2015版及藥品電子說(shuō)明書(shū)作為主要依據(jù)，同時(shí)參考《中藥注射劑臨床使用基本原則》《新編藥物學(xué)》(第17 版)、《最新450 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2013)及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)資料，對(duì)我院PIVAS 2016—2017年不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

從我院不合理靜脈用藥醫(yī)囑量看，以溶媒用量不當(dāng)比例最高，達(dá)41.19%，其次是溶媒選擇不當(dāng)。不合理用藥醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)審方藥師干預(yù)，我院不合理用藥醫(yī)囑修改率由2016年的88.7%上升至91.1%。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)

3 分析

3.1 溶媒用量不當(dāng)

在臨床用藥中，大部分的靜脈用藥均需以適宜適量的溶媒稀釋后才能輸注體內(nèi)[3]。

溶媒用量過(guò)少，使得藥物濃度偏高，對(duì)于治療濃度與中毒濃度相近以及刺激性強(qiáng)的藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。例如：①克林霉素磷酸酯1.2 g用5%葡萄糖注射液100 mL稀釋。按藥品說(shuō)明書(shū)要求，靜脈滴注時(shí)每0.3 g克林霉素磷酸酯需用50～100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成小于6 mg/mL濃度的藥液，因此，1.2 g克林霉素磷酸酯至少需要用200 mL溶媒。另外，克林霉素磷酸酯單劑量過(guò)大，對(duì)神經(jīng)肌肉具有阻斷作用，可致呼吸抑制。②頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.0 g用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋。根據(jù)說(shuō)明書(shū)要求，其適宜適量的溶媒應(yīng)為5%GS或0.9% NS 150～250 mL。該用藥醫(yī)囑中輸液溶媒量過(guò)少，藥物濃度偏高，可能增加輸注部位疼痛感。③對(duì)氨基水楊酸鈉10.0 g用250 mL 5%葡萄糖注射液稀釋。按說(shuō)明書(shū)要求應(yīng)用500 mL溶媒量，以降低其皮疹、關(guān)節(jié)酸痛與發(fā)熱、黃疸和肝炎等不良反應(yīng)發(fā)生率。

溶媒量過(guò)大，輸注時(shí)間延長(zhǎng)，輸液不適感增加，患者依從性降低。例如：培美曲塞二鈉0.7 g用0.9%NS 250 mL溶解。按藥品說(shuō)明書(shū)其適宜的溶媒量應(yīng)為100 mL；哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋。不僅使得恒速滴注時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度偏低，而且由于靜滴時(shí)間過(guò)久容易產(chǎn)生降解反應(yīng)，說(shuō)明書(shū)推薦使用50～150 mL的0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或滅菌注射用水等配制。

3.2 溶媒選擇不當(dāng)

在臨床醫(yī)囑中溶媒選擇不當(dāng)較為常見(jiàn)，究其原因是醫(yī)生對(duì)溶媒選擇關(guān)注不夠。藥物與溶媒的相容性受藥物的藥理特性(包括溶解度、穩(wěn)定性、安全性、刺激性等)、溶媒的pH及所帶電荷影響，有些藥物與電解質(zhì)溶液互為禁忌，還有些藥物因輔料原因需先用注射用水或?qū)Ｓ萌軇┫♂?。如果溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)混濁、沉淀、變色或降效等現(xiàn)象。如：①多烯磷酯酰膽堿注射液用0.9%氯化鈉注射液稀釋。藥品說(shuō)明書(shū)顯示電解質(zhì)為該藥品的禁忌物質(zhì)，否則產(chǎn)生沉淀效價(jià)降低。②注射用燈盞花素30 mg用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋，說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明“一次20～50 mg,一日一次，用250 mL生理鹽水或500 mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用”，臨床反映，燈盞花素加入250 mL葡萄糖注射液中溶液出現(xiàn)混濁。③注射用奧美拉唑用5%葡萄糖注射液稀釋，說(shuō)明書(shū)要求，藥物溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。

3.3 給藥劑量不當(dāng)

用藥劑量不當(dāng)包括給藥劑量偏小或偏大。用藥劑量過(guò)小可能達(dá)不到應(yīng)有的治療效果，還可能貽誤病情或誘導(dǎo)耐藥(抗菌藥物)；給藥劑量過(guò)大增加了不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)，嚴(yán)重的可能危及患者生命。部分醫(yī)師對(duì)藥品使用劑量的了解不全面，醫(yī)囑給藥劑量不合理。如：①小牛血去蛋白提取物醫(yī)囑用量為每日400 mg(總固體)。藥品說(shuō)明書(shū)推薦的給藥劑量為每日800～1 200 mg(總固體)。②注射用頭孢地嗪鈉超極量用藥，如6.0 g/d：說(shuō)明書(shū)要求，每日最大用量4.0 g。

3.4 給藥濃度不當(dāng)

有些藥物在藥品說(shuō)明書(shū)上對(duì)終濃度配制有明確限定，如長(zhǎng)春西汀注射液的最終配制濃度不得超過(guò)0.06 g/L，否則有可能出現(xiàn)溶血現(xiàn)象；而有些藥物由于自身穩(wěn)定性的要求，對(duì)稀釋溶媒有最大限量的規(guī)定，若稀釋后濃度過(guò)低，藥物會(huì)因其穩(wěn)定性下降而影響療效，甚至增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]，如注射用蘭索拉唑30 mg應(yīng)選用100 mL生理鹽水做溶媒而不是250 mL，否則會(huì)影響其穩(wěn)定性。

3.5 藥物配伍不當(dāng)

藥物配伍不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致藥物制劑發(fā)生化學(xué)或物理反應(yīng)，如產(chǎn)生沉淀、變色等現(xiàn)象，使藥物理化性質(zhì)改變，從而影響療效，致使治療失敗，增加不良反應(yīng)甚至使毒性增大[5]。如注射用脂溶性維生素(II)/水溶性維生素組合包裝與鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液配伍使用：水溶性維生素含有多種性質(zhì)不穩(wěn)定的如VitC、B族維生素等成分，與含電解質(zhì)的藥物進(jìn)行配伍容易引起變色。

3.6 用藥頻次不當(dāng)

用藥頻次不當(dāng)即給藥間隔不合理，最常見(jiàn)的是抗菌藥物的用藥頻次不當(dāng)。如注射用頭孢硫脒1.0 g，每天用藥一次：頭孢硫脒半衰期很短，一日應(yīng)給藥2～4次。

3.7 其他

包括用藥醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤和用藥途徑不當(dāng)?shù)?。用藥醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤主要是醫(yī)生或者護(hù)士輸入失誤造成，或醫(yī)生更改醫(yī)囑后未及時(shí)校對(duì)、更正。同一藥品不同的給藥途徑呈現(xiàn)不同的藥理作用。如硫酸鎂注射液口服給藥有導(dǎo)瀉、利膽的作用；注射給藥有抗驚厥、降血壓等作用；外用熱敷則有消炎去腫的作用。

4 討論

不合理用藥醫(yī)囑存在用藥安全隱患、療效不佳等醫(yī)療問(wèn)題，值得引起重視。我院PIVAS的審方藥師在審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理的用藥會(huì)及時(shí)電話告知臨床醫(yī)師，共同協(xié)商適宜的用藥方案。審方藥師通過(guò)電話對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮其專長(zhǎng)與作用，防范醫(yī)生用藥差錯(cuò)，確?；颊哂盟幇踩?，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。經(jīng)過(guò)PIVAS藥師在用藥干預(yù)方面做出的努力，我院不合理用藥醫(yī)囑修改率由2016年的88.7%上升至91.1%，說(shuō)明臨床對(duì)藥師提出問(wèn)題的認(rèn)可，我們藥師的干預(yù)取得了一定的成效。

目前我院用藥干預(yù)的方式主要為電話干預(yù)，為改善不合理用藥的現(xiàn)狀，提高工作效率，結(jié)合PIVAS藥師工作的特點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)出以下幾點(diǎn)不合理用藥醫(yī)囑應(yīng)對(duì)措施以供參考：

①加強(qiáng)與臨床科室的溝通和交流。為了提高用藥安全和療效，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)囑后及時(shí)與醫(yī)護(hù)進(jìn)行溝通交流，確保用藥安全和療效。審方藥師每月對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，匯總后反饋給相應(yīng)臨床部門(mén)，并對(duì)其不合理用藥現(xiàn)象提出改進(jìn)意見(jiàn), 通過(guò)雙方的溝通和交流促進(jìn)臨床合理用藥。②規(guī)范藥品管理，加強(qiáng)差錯(cuò)防范措施，杜絕擺藥差錯(cuò)的發(fā)生。③加強(qiáng)培訓(xùn)，定期開(kāi)展全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和總結(jié)會(huì)議，不斷豐富和鞏固藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，提高醫(yī)囑審核能力，增強(qiáng)差錯(cuò)防范能力，提升PIVAS 工作質(zhì)量。④建立 “以患者為中心”的安全用藥文化[6]，醫(yī)藥工作者應(yīng)自覺(jué)加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)，心系患者，敬畏生命，自覺(jué)承擔(dān)起安全用藥的重任。⑤加強(qiáng)行政干預(yù)手段。對(duì)屢次出現(xiàn)相同不合理用藥醫(yī)囑或不合理處方多次出現(xiàn)的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部門(mén)可給予適當(dāng)警告，必要時(shí)形成點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)公示。醫(yī)院也可制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)、糾正不合理處方/醫(yī)囑的藥師和每月沒(méi)有醫(yī)囑/處方差錯(cuò)的臨床醫(yī)師給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，對(duì)于每月開(kāi)具不合理處方和醫(yī)囑的臨床醫(yī)師按點(diǎn)評(píng)頻次給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，以此調(diào)動(dòng)醫(yī)師開(kāi)具合理醫(yī)囑、藥師發(fā)現(xiàn)糾正不合理醫(yī)囑的積極性[7]。⑥利用計(jì)算機(jī)輔助工作。例如利用臨床用藥系統(tǒng)軟件進(jìn)行自動(dòng)醫(yī)囑審核，出現(xiàn)不合理用藥時(shí)提醒醫(yī)師，攔截不合理醫(yī)囑，從而及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，顯著提高工作效率，更好地保障患者用藥安全、合理和有效。⑦優(yōu)化工作流程，提高審方效率。

為進(jìn)行有效的不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)，從藥師的角度可以從以下方面著手：①藥師可以參照藥物說(shuō)明書(shū)及藥學(xué)相關(guān)專著資料，重點(diǎn)針對(duì)藥物溶媒限制、用法用量等常見(jiàn)錯(cuò)誤，整理形成正確與錯(cuò)誤對(duì)比分析集，方便藥師和醫(yī)師查閱和學(xué)習(xí)；②每天詳細(xì)記錄不合理醫(yī)囑內(nèi)容，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)在線反饋及面談交流，及時(shí)與醫(yī)生溝通修改，每月進(jìn)行記錄分析總結(jié)；③將電話溝通原則及技巧列入崗前培訓(xùn)，使藥學(xué)人員自信、有技巧地投入到臨床溝通與服務(wù)工作中；④作為一名藥師，應(yīng)不斷完善自身知識(shí)體系，提高醫(yī)囑審核能力，加強(qiáng)合理用藥宣傳，以促進(jìn)臨床合理用藥，確保病人用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜[8]。