朱愛華 魏侍萍

醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域醫(yī)療中心或三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體[1]。2014年2月，佛山市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱市一醫(yī)院)正式托管佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院(南莊醫(yī)院)，托管后佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院(南莊醫(yī)院)更名為佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱禪城醫(yī)院)，市一醫(yī)院派管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)入禪城醫(yī)院，市一醫(yī)院急診科選派1名主任醫(yī)師對(duì)禪城醫(yī)院急診科進(jìn)行?？萍夹g(shù)幫扶3年，禪城醫(yī)院急診科人員、組織結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)管理、運(yùn)轉(zhuǎn)模式不變，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科技術(shù)合作、?？坡?lián)盟、對(duì)口幫扶的松散型醫(yī)聯(lián)體學(xué)科管理模式[2]。該模式運(yùn)作4年來，禪城醫(yī)院急診科成效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院是一所綜合性二級(jí)醫(yī)院，開放床位200張，設(shè)急診科、內(nèi)科、綜合外科、創(chuàng)傷外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、手術(shù)室8個(gè)臨床科室。急診科醫(yī)護(hù)人員28人，其中醫(yī)生10人，副主任醫(yī)師3人，主治醫(yī)師4人，醫(yī)師3人，固定急診在崗醫(yī)師占70%；護(hù)士18人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師7人，護(hù)士10人，固定急診在崗護(hù)士占80%；急診科日門診量300例次左右，還承擔(dān)醫(yī)院門診輸液室工作。

1.2 方法

托管后初期，市一醫(yī)院急診科安排醫(yī)療、護(hù)理專家到禪城醫(yī)院急診科進(jìn)行調(diào)研，了解急診科專業(yè)設(shè)置、人員配備、技術(shù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、工作量、工作需求、人員的心理意愿、急診學(xué)科在醫(yī)院所處地位等。調(diào)研完成后，市一醫(yī)院急診科按醫(yī)院托管總體要求，安排1名主任醫(yī)師到禪城醫(yī)院急診科進(jìn)行?？萍夹g(shù)幫扶3年，禪城醫(yī)院急診科組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)轉(zhuǎn)模式保持不變。

1.2.1 學(xué)科建設(shè) 按打造區(qū)域二級(jí)醫(yī)院急救中心的理念，根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》，評(píng)估禪城醫(yī)院急診科場(chǎng)所、布局、設(shè)施，設(shè)備等，現(xiàn)急診醫(yī)療區(qū)不夠，支持區(qū)位置不合理，不能滿足二級(jí)醫(yī)院急診工作需求，且就地改動(dòng)難度大。制訂了選址重建急診科計(jì)劃，多次請(qǐng)市一醫(yī)院急診專家、工程專家到禪城醫(yī)院進(jìn)行急診科選址重建等可行性調(diào)研，通過3年多的努力，新急診科圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、工程設(shè)計(jì)、新址騰空、資金籌備工作已到位，預(yù)計(jì)2年內(nèi)可運(yùn)行，新的急診科符合二級(jí)綜合醫(yī)院急診科建設(shè)要求。更新了急診科搶救設(shè)置，包括救護(hù)車、除顫儀、心肺復(fù)蘇儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管箱、輸液泵等，醫(yī)院也更新了CT、彩超等大型輔助診斷設(shè)備。

1.2.2 ?？婆嘤?xùn) 禪城醫(yī)院急診科先后分批選派醫(yī)生骨干4人、護(hù)士骨干7人到市一醫(yī)院急診科免費(fèi)進(jìn)修培訓(xùn)，禪城醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士免費(fèi)參加市一醫(yī)院組織的急診相關(guān)理論、操作技能、繼教項(xiàng)目等培訓(xùn)。急診下派專家與禪城醫(yī)院急診骨干根據(jù)急診工作需求，制訂系統(tǒng)的急診相關(guān)理論與技能培訓(xùn)計(jì)劃，利用小講課、晨會(huì)等機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)各種急癥的快速診斷和處理原則、急救技能示范演練，并進(jìn)行急救技能培訓(xùn)考核，做到氣管插管等操作每位醫(yī)生過關(guān)。下派急診專家每周2次帶領(lǐng)年輕急診醫(yī)生坐診，坐診遇到的疑難病例進(jìn)行全科專題講座、查房指導(dǎo)。開展疑難危重病歷、死亡病歷討論，剖析各個(gè)搶救案例的成功與不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。市一醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)骨干定期到禪城醫(yī)院急診科進(jìn)行急診相關(guān)專項(xiàng)幫扶與培訓(xùn)。兩家醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)合作開展市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，申報(bào)省、市級(jí)科研課題等。

1.2.3 質(zhì)量管理 根據(jù)“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則” 和急診管理相關(guān)要求，重新梳理急診相關(guān)制度、流程、指引、應(yīng)急搶救預(yù)案等。重新修訂了首診負(fù)責(zé)制度、急診分診制度、搶救室工作制度、疑難病歷討論制度等23項(xiàng)急診工作制度；修訂了急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性胸痛等13項(xiàng)急性重癥患者搶救流程和指引；重新梳理急診各級(jí)人員、急診各班工作職責(zé)及崗位要求。 健全以科主任、下派急診專家、護(hù)士長(zhǎng)為主的科室質(zhì)量控制小組，讓下派急診專家參與科內(nèi)質(zhì)量管理。通過專家的角度評(píng)估急診質(zhì)量存在的主要問題，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，開展急診質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，將過程質(zhì)控與結(jié)果質(zhì)控相結(jié)合，將院前急救、急診搶救、急診轉(zhuǎn)運(yùn)等難點(diǎn)問題，運(yùn)用PCDA、QCC工具進(jìn)行項(xiàng)目管理重點(diǎn)改進(jìn)，建設(shè)“胸痛中心”等。

1.2.4 服務(wù)改進(jìn) 改進(jìn)急診服務(wù)流程，急診區(qū)設(shè)置“急診綠色通道”、“搶救區(qū)”等醒目標(biāo)識(shí)與指引；增設(shè)出診擔(dān)架員、夜班急診分診護(hù)士崗位；成立門診客服中心，急診患者優(yōu)先掛號(hào)、收費(fèi)，急診檢查、檢驗(yàn)優(yōu)先配送與檢查；將救護(hù)車司機(jī)值班室搬到距離急診室200米內(nèi)地方；開展急救技術(shù)下社區(qū)、入校園、進(jìn)工廠等活動(dòng)，參與市區(qū)政府組織的各項(xiàng)應(yīng)急演練活動(dòng)等。

1.2.5 搶救支持 急診搶救時(shí)，下派急診專家不在，又需要會(huì)診時(shí)，隨時(shí)聯(lián)系市一醫(yī)院急診專家，通過電話溝通，網(wǎng)絡(luò)傳送檢查結(jié)果進(jìn)行會(huì)診。對(duì)有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的搶救患者，通過醫(yī)務(wù)科請(qǐng)市一醫(yī)院急診專家臨時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救，家屬不理解有異議時(shí)，市一醫(yī)院急診專家出面溝通解釋。部分搶救患者搶救成功病情穩(wěn)定后，需要轉(zhuǎn)診治療時(shí)，通過市一醫(yī)院急診綠色通道送到市一醫(yī)院ICU等相關(guān)科室救治。

1.2.6 托管文化 市一醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)與禪城醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)通過幫扶指導(dǎo)，學(xué)習(xí)培訓(xùn)等形式，逐步形成了急診學(xué)科“傳、幫、帶”形式，兩家醫(yī)院急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)之間，醫(yī)護(hù)之間，電話、微信等經(jīng)常性專業(yè)溝通與交流成為常態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科松散型管理模式前四年和實(shí)施后四年急診?？颇芰Ρ容^

見表1。

表1 實(shí)施前四年和實(shí)施后四年急診?？颇芰Ρ容^

2.2 實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科松散型管理模式前四年和實(shí)施后四年急診質(zhì)量指標(biāo)抽查合格率均值比較

見表2。

表2實(shí)施前四年和實(shí)施后四年急診質(zhì)量指標(biāo)抽查合格率比較(%)

3 討論

3.1 良好的托管文化是帶動(dòng)被托管醫(yī)院?？颇芰Α？瀑|(zhì)量水平提高的前提

托管改革是一場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)，既會(huì)涉及到員工的切身利益，又要有跨越固有文化與現(xiàn)代文化的碰撞[3]，托管除了技術(shù)上的支持，不同醫(yī)院間的文化整合和建設(shè)也至關(guān)重要[4]。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科松散型管理模式下，禪城醫(yī)院急診科人員、組織結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)管理、運(yùn)轉(zhuǎn)模式不變，未觸及到團(tuán)隊(duì)個(gè)人利益，保持了禪城醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定。市一醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)落實(shí)醫(yī)院托管政策，對(duì)禪城醫(yī)院急診科積極幫扶，禪城醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)主動(dòng)溝通與學(xué)習(xí)。通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)學(xué)科間的進(jìn)修培訓(xùn)、會(huì)診搶救等活動(dòng)，市一醫(yī)院急診?？婆c禪城醫(yī)院急診?？浦鸩叫纬伞皞?、幫、帶”互動(dòng)、緊密聯(lián)系，相互信任、溝通順暢的形式。良好的托管文化是促進(jìn)禪城醫(yī)院急診?？颇芰?、急診質(zhì)量水平提升的前提。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？茖?duì)口技術(shù)幫扶是帶動(dòng)被托管醫(yī)院專科能力提高的方法

個(gè)性化的幫扶提供會(huì)診、查房、講座、定期坐診、管理咨詢、病例討論、科研課題聯(lián)合申報(bào)等，滿足了醫(yī)聯(lián)體單位的各種需求[5]。從表1可以看出，實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科松散型管理模式后，通過急診?？苽€(gè)性化的幫扶措施，禪城醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)外出學(xué)習(xí)人數(shù)明顯增多，技能競(jìng)賽競(jìng)爭(zhēng)力明顯增強(qiáng)，2017年區(qū)級(jí)急救技能競(jìng)賽活動(dòng)中，派出的3名醫(yī)護(hù)人員參加都取得名次；論文的發(fā)表由原來的每年1～2篇增加到了每年4～5篇；市級(jí)繼教項(xiàng)目舉行、市級(jí)科研課題申報(bào)項(xiàng)目實(shí)行了零的突破，單獨(dú)申報(bào)了市級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，與市一醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)合作申報(bào)省級(jí)項(xiàng)目1項(xiàng)，明顯提升了禪城醫(yī)院急診?？颇芰?。

3.3 建章立制，質(zhì)量、服務(wù)持續(xù)改進(jìn)是提高托管醫(yī)院?？瀑|(zhì)量管理水平的基礎(chǔ)

從表2可以看出，下派急診專家參與科室質(zhì)量管理，重新梳理急診相關(guān)制度、流程、指引、應(yīng)急搶救預(yù)案等，加強(qiáng)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)管，協(xié)助“胸痛中心”建設(shè)，促進(jìn)了急診學(xué)科管理規(guī)范化，使搶救成功率、診斷符合率提高到了99.2%、98.9%。適當(dāng)增加人力資源配制、優(yōu)化急診流程、注重人文精神及溝通技巧、建全監(jiān)管機(jī)制、改善急救環(huán)境、增加指引標(biāo)識(shí)和志愿者服務(wù)，有助于提高滿意度[6]，通過改善急診環(huán)境、增加標(biāo)識(shí)指引，建立客服中心、增加急診分診人員、急診患者優(yōu)先掛號(hào)、收費(fèi)，急診檢查、檢驗(yàn)優(yōu)先配送與檢查；開展急診知識(shí)下社區(qū)等活動(dòng)，使急診服務(wù)滿意度由89.5%提高到97.4%。急救設(shè)備完好率、急救藥品完好率前后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于這兩項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施前已完成較好，僅從前后數(shù)據(jù)比較，分別由94.3%和95.2%提高到了99.1%和99.5%，還是有改進(jìn)效果的。

3.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院急診專科為被托管醫(yī)院急診?？萍敝匦突颊邠尵忍峁┍Ｕ?/h3>

基層醫(yī)院急診科是離社區(qū)危急癥患者最近、最先救治的場(chǎng)所，遇到急重型患者搶救時(shí)，存在技術(shù)能力與搶救設(shè)備不足的問題，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院時(shí)存在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)差，可能延誤搶救，甚至導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科松散型管理模式后，禪城醫(yī)院急診科遇急重型搶救時(shí)，市一醫(yī)院急診專家遠(yuǎn)程會(huì)診，或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救，提供技術(shù)支持，禪城醫(yī)院急診科的搶救成功率、診斷符合率明顯提高，見表2。同時(shí)通過市一醫(yī)院急診?？凭G色通道，使部分疑難急重型患者能及時(shí)轉(zhuǎn)市一醫(yī)院ICU或相關(guān)科室救治，為患者的救治成功提供了保障。對(duì)有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的搶救患者，市一醫(yī)院急診專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救，出面與家屬溝通，在很大程度上減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員充當(dāng)了“守門人”[7]，同時(shí)急診醫(yī)療糾紛事前積極預(yù)防，避免矛盾升級(jí)發(fā)生急診暴力傷醫(yī)等事件[8]。

3.5 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科建設(shè)與住院專科建設(shè)應(yīng)同步進(jìn)行

禪城醫(yī)院部分疑難急重型患者搶救穩(wěn)定后需要及時(shí)轉(zhuǎn)市一醫(yī)院ICU或相關(guān)科室救治時(shí)，當(dāng)協(xié)調(diào)床位無果后，需要幫助患者聯(lián)系其它相關(guān)科室的床位，會(huì)增加患者留急診科的時(shí)間[9]。醫(yī)聯(lián)體急診學(xué)科建設(shè)與住院?？平ㄔO(shè)應(yīng)同步進(jìn)行，以提升住院科室綜合服務(wù)能力，提升治療危急癥和疑難雜癥患者的能力[10]，才能使部分疑難急重型患者經(jīng)過搶救病情穩(wěn)定后，及早地進(jìn)行住院治療。

4 結(jié)論

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科松散型管理模式，明顯提升了二級(jí)醫(yī)院急診學(xué)科專科能力和質(zhì)量管理水平。通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐，基層醫(yī)院的臨床服務(wù)能力和創(chuàng)新能力不斷得到提升，關(guān)鍵領(lǐng)域新技術(shù)、新項(xiàng)目不斷發(fā)展。但基層醫(yī)院人才短缺，醫(yī)療服務(wù)水平仍不高，現(xiàn)有的管理體制阻礙了醫(yī)療資源的自由流動(dòng)，統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、信息共享平臺(tái)有待完善[11]。如何在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)突破上述制約因素，將區(qū)域急診醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合，建立“急診醫(yī)療聯(lián)合體”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為區(qū)域居民提供更有效的急診服務(wù)、簡(jiǎn)化就診流程，提升急診醫(yī)療管理能力[12]，仍然是我們長(zhǎng)期努力的方向。