鄧志遠(yuǎn),王鏝佳,劉 敏

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州510405)

蕁麻疹俗稱“風(fēng)疹塊”,主要表現(xiàn)為皮膚紅色風(fēng)團(tuán),瘙癢,消退速度快,不留瘢痕,但反復(fù)發(fā)作,影響患者正常學(xué)習(xí)工作。蕁麻疹屬中醫(yī)“癢風(fēng)”“風(fēng)隱疹”“風(fēng)瘙癢”等范疇,其病因病機(jī)較為復(fù)雜[1],目前中醫(yī)主要從“風(fēng)”和“血”的角度進(jìn)行論治,但臨床需要根據(jù)患者的整體表現(xiàn)仔細(xì)分析,以準(zhǔn)確辨證。筆者認(rèn)為蕁麻疹病久多虛多郁,提出從“里邪透表”的角度對其進(jìn)行辨證論治,取得較好的療效,現(xiàn)介紹1例典型病案如下。

1 病例資料

患者,女,21 歲,學(xué) 生,2017 年5 月2 日 初 診。主訴：反復(fù)散發(fā)風(fēng)團(tuán)5年余?，F(xiàn)病史：患者于5年前皮膚出現(xiàn)散在風(fēng)團(tuán),以四肢較為明顯,癢感強(qiáng)烈,嚴(yán)重時(shí)頭面部出現(xiàn)腫脹,可自行消退,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“慢性蕁麻疹”,具體治療不詳,但風(fēng)團(tuán)仍反復(fù)發(fā)作。近1年口服醋酸潑尼松片、氯雷他定、依巴斯汀片、復(fù)方甘草酸苷片,效果不佳,風(fēng)團(tuán)仍反復(fù)發(fā)作;服用玉屏風(fēng)散、小柴胡湯、銀翹散、烏梅丸等中藥治療均無效,甚至病情加重,顏面部水腫?？淘\：神志清,精神可,常年怕冷,冬日手腳冰冷,夏日仍需穿長衣,無發(fā)熱,風(fēng)團(tuán)常在夜間及凌晨出現(xiàn),風(fēng)團(tuán)色淡紅,癢感不明顯,易感覺疲憊,口干口苦,喜熱飲,二便調(diào)。舌淡暗,苔白膩,脈細(xì)?？紤]該患者曾采用解表法治療,但風(fēng)團(tuán)不減,甚至加重,且患者常年怕冷,頗似“陽虛則外寒”。給予桂枝湯合玉屏風(fēng)散加熟附子治療,以桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi),防風(fēng)祛風(fēng)散邪;白術(shù)、黃芪益氣扶正;熟附子溫陽。組方如下：桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,生姜10g,大棗10g,附片10g(先煎),黃芪20g,防風(fēng)10g,白術(shù)15g。1劑,水煎煮至250mL,溫服。

2017年5月3日二診,服前方后患者訴風(fēng)團(tuán)加劇,癢感增強(qiáng),考慮附子太過溫?zé)?機(jī)體出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”之象。解表、溫陽之法均已嘗試,但怕冷、口干、口苦諸癥均無明顯緩解。遂考慮陽氣閉郁,脾胃虧虛,給予李東垣之升陽益胃湯,以黨參、白術(shù)、黃芪、生姜、紅棗、甘草益氣健中;半夏、陳皮、澤瀉、茯苓健脾祛濕;防風(fēng)、獨(dú)活、羌活祛風(fēng)解表,同時(shí)與柴胡配伍以升陽;白芍養(yǎng)血;黃連燥濕,兼清郁熱。組方如下：黨參片15g,白術(shù)15g,黃芪20g,黃連片8g,法半夏10g,炙甘草10g,陳皮8g,澤瀉10g,茯苓15g,防風(fēng)10g,羌活10g,獨(dú)活10g,柴胡10g,白芍10g,生姜10g,紅棗10g。早晚各1劑,共14劑,水煎溫服。

2017年5月10日三診,患者訴服用升陽益胃湯后疲憊、口干好轉(zhuǎn),風(fēng)團(tuán)勢減,但仍反復(fù)發(fā)作,且怕冷、口苦無明顯好轉(zhuǎn)?？紤]為陽氣郁閉較甚,前方雖使陽氣有所升發(fā),正氣有所恢復(fù),但由于病程較久導(dǎo)致邪氣深入,使陽氣未能完全升發(fā)。遂改投四逆散,組方如下：柴胡10g,白芍10g,枳實(shí)10g,炙甘草10g,1劑。服藥2h后,患者表示僅手、腳有熱感,余處無熱感,且藥效過后仍怕冷,風(fēng)團(tuán)、口苦未見明顯變化。遂加大四逆散劑量,組方如下：柴胡15g,白芍15g,枳實(shí)15g,炙甘草15g,1劑。

2017年5月11日四診,患者訴服藥后出現(xiàn)全身持續(xù)發(fā)熱約2h,表明陽氣已能升發(fā),且怕冷癥狀緩解,但風(fēng)團(tuán)時(shí)有發(fā)作,嘴部稍腫,遂給予四逆散加祛風(fēng)化濕之藥,使郁氣外發(fā)且消腫。組方如下：柴胡15g,白芍15g,枳實(shí)15g,炙甘草15g,羌活8g,防風(fēng)5g,白鮮皮15g,藿香10g(后下),1劑。

2017年5月12日五診,患者訴服藥后風(fēng)團(tuán)明顯減少,腫已消,但半夜持續(xù)咳嗽約30 min,咽稍痛,鼻塞,口干口苦?，F(xiàn)咳嗽消失,仍鼻塞,清稀鼻涕,量多,稍感咽痛,且雙手小指關(guān)節(jié)酸痛,活動(dòng)后加劇,擦風(fēng)油精可緩解?？紤]為陽氣升發(fā),輸布于表而能抗邪,其外感之癥實(shí)為正邪相爭的表現(xiàn)。以祛風(fēng)解表之藥助其散邪,給予加味香蘇散治療。組方如下：紫蘇葉10g,陳皮5g,香附8g,炙甘草5g,荊芥8g,防風(fēng)8g,蔓荊子8g,川芎5g,生姜8g,2劑,睡前服用。

2017年5月14日六診,患者鼻塞、流涕、咽痛等癥已解,今日月經(jīng)來潮,經(jīng)色暗,量少,血塊多,小腹劇烈疼痛,風(fēng)團(tuán)少許?？紤]先前以升陽之藥使陽氣宣發(fā),里陽不足致血行不暢,不通則痛,故以溫陽散寒、活血化瘀為法,予以少腹逐瘀湯治療。組方如下：小茴香5g,干姜8g,延胡索8g,醋沒藥8g,當(dāng)歸10g,川芎10g,肉桂3g,赤芍10g,生蒲黃10g(包煎),五靈脂8g,2劑,睡前服用。

2017年5月31日七診,服少腹逐瘀湯后少腹疼痛明顯緩解,且有2d未起風(fēng)團(tuán),但近1周風(fēng)團(tuán)再次發(fā)作,且面積擴(kuò)大,延及脖頸處,眼瞼稍腫,仍怕冷,口干口苦,舌脈同前?？紤]陽郁尤在,肌熱未完全散解。治宜升陽透邪,清解郁熱,改予以四逆散合青萍湯治療,因無浮萍,故以葛根、荷葉替代。方中以四逆散解郁透邪;荷葉、葛根、牡丹皮清解郁熱,尤以解肌表之熱為主;生姜、紅棗健中。組方如下：柴胡15g,白芍15g,炙甘草15g,枳實(shí)15g,荷葉10g,葛根30g,牡丹皮10g,生姜10g,大棗10g,2劑,早晚各1劑。

2017年6月1日八診,患者訴已不怕冷,無風(fēng)團(tuán),但自覺身體發(fā)癢,口稍干,無口苦?？紤]陽郁已解,但余熱仍在肌膚,故雖不見風(fēng)團(tuán),但覺癢感明顯,應(yīng)進(jìn)一步發(fā)散郁熱。給予青萍湯加玄參治療。組方如下：葛根30g,荷葉10g,白芍10g,甘草片5g,生姜15g,牡丹皮10g,玄參10g,1劑。囑患者服藥后臥床覆被發(fā)汗。次日,患者反饋汗出較少,已無風(fēng)團(tuán),無身癢,無口干口苦。停藥觀察。

2017年6月27日九診,患者訴手臂處皮膚再次出現(xiàn)少許風(fēng)團(tuán),不癢,可自行消退,晨起稍感怕冷,給予四逆散合青萍湯,2劑,具體方藥同七診。

2017年6月29日十診,患者仍有風(fēng)團(tuán)發(fā)作,晨起怕冷,且今日月經(jīng)來潮,小腹痛劇,刺痛,血塊不多,經(jīng)量多。給予溫經(jīng)湯治療。組方如下：當(dāng)歸15g,白芍15g,桂枝10g,山萸肉5g,川芎10g,生姜10g,法半夏10g,牡丹皮10g,麥冬15g,黨參片15g,炙甘草10g,2劑,溫服。

2017年7月2日十一診,患者訴困倦,口稍干,已無小腹痛,無風(fēng)團(tuán)、怕冷、口苦等癥狀,改予以升陽益胃湯治療。組方如下：黨參片15g,白術(shù)10g,黃芪20g,黃連片8g,法半夏10g,炙甘草10g,陳皮8g,澤瀉10g,茯苓15g,防風(fēng)8g,羌活8g,獨(dú)活8g,柴胡10g,白芍10g,生姜10g,大棗10g,1劑,溫服。服藥后患者反饋無風(fēng)團(tuán)發(fā)作,僅覺口稍干,無困倦感,自行停藥。

2017年7月17日十二診,患者訴近日出現(xiàn)怕冷,流清涕,鼻塞,打噴嚏,四肢少許風(fēng)團(tuán)發(fā)作,給予加味香蘇散治療(五診方),1劑,具體方藥同前。服藥后鼻塞、流涕等癥已愈,但仍有風(fēng)團(tuán),癢感明顯,口干口苦。改予以四逆散合青萍湯治療(九診方),2劑,具體方藥同前。訴服藥后無風(fēng)團(tuán)發(fā)作及其余不適,已停藥。至今未見風(fēng)團(tuán)發(fā)作。

2 小結(jié)

本案大致可分為3個(gè)階段。第1階段,患者病史有5年余,病情反復(fù),平素怕冷,口干口苦,似外證不解,陽氣虧虛,寒熱錯(cuò)雜,但投以桂枝湯加附子、小柴胡湯、烏梅丸等方均無效,遂考慮陽氣郁閉,邪不得透,以四逆散透邪外出。服藥后有發(fā)熱感,提示陽氣由里升發(fā)至外,是閉郁之陽氣得以宣泄的表現(xiàn)。之后患者出現(xiàn)鼻塞、流清涕、咽痛、短暫咳嗽等癥狀,提示病機(jī)好轉(zhuǎn),陽氣升發(fā)后衛(wèi)氣得以輸布,衛(wèi)氣與邪氣抗?fàn)幱诒?因而出現(xiàn)表證。但由于病程較久,邪氣深藏,陽郁較甚,未能完全宣散,熱郁肌表,因而在第2階段,患者很快復(fù)發(fā)且病勢加重。四逆散合青萍湯一則升陽解郁,使里邪順利通達(dá)于外;二則可清解郁熱。同時(shí)患者久病,脾胃虧虛,故續(xù)予升陽益胃湯以健脾祛濕,祛風(fēng)升陽。第3階段,患者以外感癥狀、風(fēng)團(tuán)就診,故先以加味香蘇散祛風(fēng)解表,復(fù)以四逆散合青萍湯透解里邪,使外內(nèi)得通,散解郁熱。

本案治療歷時(shí)2 個(gè)多月,其病機(jī)關(guān)鍵在于衛(wèi)氣斂閉,營郁熱發(fā),里邪內(nèi)郁,外無泄路。由于病勢已久,衛(wèi)氣虧虛無以抗邪,故邪氣久居于身不解,營氣郁閉不得通,故而生熱,導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。如《四圣懸樞》云：“邪輕而表疏,則外發(fā)之期早,邪重而表密,則外發(fā)之期晚。若衛(wèi)閉而營不能泄,則郁悶躁煩,昏狂迷亂之證,色色皆起。遇臟陰素虛,則營熱內(nèi)蒸,終不外發(fā),五臟燔爍,則人死矣?；虬l(fā)之未透,隱見于皮膚之內(nèi),郁而為癢,是為隱疹。隱疹者,營之半發(fā)而未透者也。隱疹之家,營熱郁積,久而肌肉腐潰,發(fā)為風(fēng)癩?！盵2]治療關(guān)鍵在于透邪達(dá)表,宣衛(wèi)清營。再者,嶺南人體質(zhì)“陽浮陰閉,元?dú)獠还獭盵3],該地區(qū)多濕熱,常年濕邪侵襲,易困阻肌表和陽氣,故需重視宣發(fā)郁遏之陽氣,使氣機(jī)宣暢,臟腑調(diào)和,才能免受邪害。