侯雪舞 王 偉

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 吉林 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 吉林 130012）

復(fù)雜型先天性心臟病病變復(fù)雜，病種多樣，具有各自不同的病例解剖和病理生理變化，在手術(shù)方式的選擇上又分為姑息手術(shù)和根治手術(shù)，各種姑息和根治手術(shù)根據(jù)各自病種的不同又涉及到眾多的術(shù)式。因此此類患者術(shù)中配合也成為保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。我院2011年4月至2013年4月為136例復(fù)雜型的先天性心臟病患者實(shí)施手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患兒136例，術(shù)前均有明顯發(fā)紺，經(jīng)心臟超聲確診為復(fù)雜型先天性心臟病，其中男76例、女60例，年齡3個(gè)月～8歲，平均2.75歲。其中≤3歲嬰幼兒92例（67.6%）。平均體質(zhì)量12.6（4.5～26.5）kg。法洛氏四聯(lián)癥56例（41.2%），右心室雙出口無肺動(dòng)脈瓣狹窄18例（13.2%），右心室雙出口并存肺動(dòng)脈狹窄13例（9.6%），完全性心內(nèi)膜墊缺損12例（8.8%），完全性肺靜脈異位引流9例（6.6%），肺動(dòng)脈閉鎖8例（5.9%），三尖瓣閉鎖或下移畸形7例（5.1%），主動(dòng)脈縮窄4例子（2.9%），法洛氏四聯(lián)癥合并完全性心內(nèi)膜墊缺損3例（2.2%），完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例（1.5%），矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例（1.5%），主動(dòng)脈離斷1例（0.74%），左室發(fā)育不良綜合征1例（0.74%）。所有患者中合并唐氏綜合征（Down Syndrome）13例，合并威廉姆斯綜合征（Williams syndrome）2例。根治手術(shù)114例，包括解剖矯治手術(shù)112例，生理性矯治（改良Fanton）手術(shù)2例；姑息手術(shù)22例，包括改良B-T分流術(shù)12例，雙向Gelenn手術(shù)7例，Sano分流術(shù)2例，Banding手術(shù)1例。27例次取胸部正中切口進(jìn)胸，4例次取左后外側(cè)第4肋間進(jìn)胸，2例次取右后外側(cè)第4肋。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉，除4例改良B-T分流術(shù)患者經(jīng)左胸后外側(cè)切口第四肋間進(jìn)胸手術(shù)外其余均經(jīng)胸骨正中切口完成。112例解剖矯治術(shù)患者均經(jīng)在體外循環(huán)心臟停跳下完成，改良Fanton手術(shù)在體外循環(huán)輔助心臟不停跳下完成。姑息手術(shù)22例，2例Sano分流術(shù)在體外循環(huán)輔助下完成，其余均在非體外循環(huán)下完成。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 洗手護(hù)士配合：根據(jù)手術(shù)需求備齊各類手術(shù)器械、用物，并清點(diǎn)數(shù)量，按使用先后順序擺放整齊，各種術(shù)中非必須但可能用到的器械或物品應(yīng)準(zhǔn)備好，以便術(shù)中需要時(shí)能及時(shí)到位。熟悉每個(gè)手術(shù)步驟，準(zhǔn)確及時(shí)傳遞手術(shù)器械。體外循環(huán)下心臟停跳手術(shù)要提前準(zhǔn)備好冰屑，在主動(dòng)脈阻斷心臟灌注停跳液停跳后及時(shí)傳遞給進(jìn)行低溫心急保護(hù)，避免因準(zhǔn)備不及時(shí)而影響心肌保護(hù)。體外循環(huán)下心臟手術(shù)不同于一般的外科手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間的長短在很大程度上決定了手術(shù)過程對患者的心臟以及其他各個(gè)臟器的打擊和影響，甚至過長的體外循環(huán)時(shí)間可能造成手術(shù)的失敗。體外循環(huán)開始后要將視線不斷的關(guān)注術(shù)野，及時(shí)了解手術(shù)的進(jìn)度并預(yù)先準(zhǔn)備好接下來需要的器械和物品，做到醫(yī)師手伸器械到，爭分奪秒地減少因護(hù)理配合原因造成的體外循環(huán)時(shí)間增加。

1.3.2 巡回護(hù)士配合：患兒入室前檢查調(diào)試各種儀器設(shè)備的性能，調(diào)整室溫在25 ℃，準(zhǔn)備靜脈穿刺用物，配制心血管活性藥物，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備體外循環(huán)機(jī)預(yù)充用的白蛋白、血漿及紅細(xì)胞等?；純喝胧液笞⒁獗Ｅ绕溆锌赡苋毖醢l(fā)作的患兒，并盡快建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師完成麻醉誘導(dǎo)以及穿刺等各項(xiàng)操作，麻醉15 min后抽動(dòng)脈血做血?dú)夥治?。根?jù)不同術(shù)式合理擺放患兒體位，便于術(shù)中操作，同時(shí)注意小氣圈或者硅膠墊保護(hù)骶尾部、外踝及足跟等骨突出部位。3歲以下嬰幼兒的電刀負(fù)極板選用兒童型，貼在小腿肌肉豐富處；＜10 kg的患兒選用嬰兒型負(fù)極板，貼在臀部或大腿中部，消毒皮膚時(shí)碘伏不要太多，以免浸濕電極板。側(cè)臥位懸吊前臂時(shí)注意前臂皮膚不能接觸金屬架，以免在手術(shù)過程中灼傷皮膚。導(dǎo)尿時(shí)動(dòng)作宜輕，導(dǎo)尿管接計(jì)尿器以便準(zhǔn)確記錄尿量；密切觀察出血量和尿量，出血多時(shí)適量輸血，尿少時(shí)需用利尿劑，尿多則加快輸液，同時(shí)抽動(dòng)脈血?dú)獠殡娊赓|(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；術(shù)中盡量少輸晶體液，注意輸入速度，防止輸液過快引起肺水腫或心力衰竭，心血管活性藥用注射泵控制輸液速度。另外手術(shù)過程中，管理好手術(shù)間環(huán)境，減少人員流動(dòng)，防止感染發(fā)生。

2 結(jié) 果

136例手術(shù)均獲成功。2例重癥法洛氏四聯(lián)癥患兒在送往手術(shù)室工程中由于哭鬧導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧發(fā)作，經(jīng)積極鎮(zhèn)靜、吸氧、補(bǔ)液等即時(shí)處理后癥狀緩解后正常手術(shù)。無圍手術(shù)期死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

復(fù)雜型先天性心臟病病變復(fù)雜，病種多樣，具有各自不同的病例解剖和病理生理變化，在手術(shù)方式的選擇上又分為姑息手術(shù)和根治手術(shù)，各種姑息和根治手術(shù)根據(jù)各自病種的不同又涉及到眾多的術(shù)式。該類患兒通常還合并臟器發(fā)育不全、營養(yǎng)不良等多種特殊情況，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)式較復(fù)雜，手術(shù)難度較大[1]。尤其在嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)越來越低齡化的今天，對手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)配合，就提出了更高的要求[2]。術(shù)前一天手術(shù)護(hù)士應(yīng)進(jìn)入病房對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，并充分跟手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通，復(fù)習(xí)患兒病史和病例資料以及患者的整體狀況，對患者手術(shù)接送過程和術(shù)中可能出現(xiàn)的狀況做一初步評估，并做好應(yīng)急預(yù)案。如重癥法洛氏四聯(lián)癥患者術(shù)中接送過程中可能由于恐懼而哭鬧造成缺氧發(fā)作，我們可以手術(shù)當(dāng)天接送過正中盡可能的讓患兒跟母親在一起，盡量避免各種可能造成患兒哭鬧的因素。對于低齡患兒，醫(yī)務(wù)人員用言語難以達(dá)到心理護(hù)理和指導(dǎo)的護(hù)理目標(biāo)。因此，首先要消除患兒對醫(yī)務(wù)人員的陌生感和恐懼心理；大齡患兒如果所患疾病有一定了解，要提前對手術(shù)引起的疼痛以及離開父母所產(chǎn)生的恐懼和憂慮進(jìn)行排解，并在手術(shù)前帶他們參觀手術(shù)室通道和術(shù)后ICU，幫助他們熟悉環(huán)境，消除生疏感和恐懼感；手術(shù)日允許家長陪同患兒進(jìn)入手術(shù)室大廳，在等候及實(shí)施基礎(chǔ)麻醉時(shí)撫慰孩子入睡，避免孩子哭鬧引起缺氧發(fā)作。同時(shí)，護(hù)理人員主動(dòng)、耐心地向家長解釋有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)、接送流程、需要準(zhǔn)備的相關(guān)物品等，爭取家長的理解和積極合作。如詳細(xì)告知術(shù)前禁食水的時(shí)間和原因，避免因家長不理解而造成的各種問題而影響手術(shù)。除常規(guī)心臟手術(shù)器械、用品、藥品外，根據(jù)不同的手術(shù)方式和需要準(zhǔn)確護(hù)理的準(zhǔn)備好術(shù)中可能需要的非常規(guī)器械和物品，如Fanton手術(shù)需要的人工血管，右室流出道狹窄患者需要帶瓣牛心包補(bǔ)片，肺動(dòng)脈閉鎖患者需要的帶瓣血管等等特殊材料的準(zhǔn)備。

復(fù)雜型先天性心臟病手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)、難度大的手術(shù)，手術(shù)室相關(guān)人員術(shù)前前充分了解病情，跟手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)溝通，根據(jù)不同病種和手術(shù)方式定相應(yīng)術(shù)前、術(shù)中護(hù)理配合方案，同時(shí)洗手護(hù)士充分了解手術(shù)步驟，嚴(yán)格無菌操作、配合默契、動(dòng)作嫻熟，準(zhǔn)確地提供各種器械和物品，縮短手術(shù)的時(shí)間均是提高手術(shù)成功率非常重要的環(huán)節(jié)。