武新莉

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800)

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的出現(xiàn),膝關(guān)節(jié)退行性改變的患者增多,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性膝關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎的重要手段,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥有感染、假體松動等,而下肢深靜脈血栓(DVT)是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,嚴重可導致肺動脈栓塞。如果沒有采取任何抗凝預防措施,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可達41%～85%[1]?，F(xiàn)將82例行全膝關(guān)節(jié)置換患者通過護理干預的效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年7月至2017年10月在晉中市第二人民醫(yī)院骨二科行全膝關(guān)節(jié)置換的82例患者,均簽署知情同意書。其中男30例,女52例；年齡59～75歲,平均(65.45±4.39)歲；其中23例高血壓病患者,8例糖尿病患者的血壓、血糖指標術(shù)前都控制在正常范圍內(nèi)。將82例患者隨機分為觀察組與對照組,每組41例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 所選病例均在腰硬聯(lián)合麻醉下行全膝關(guān)節(jié)置換的住院患者；患者神志清楚,能夠配合治療及護理；血漿D-二聚體檢查小于500mg/L；彩色多普勒超聲檢查無DVT。

1.3 排除標準 合并嚴重心血管疾病者；既往有血管栓塞疾病史者。

2 調(diào)護方法

2.1 對照組 按骨科疾病常規(guī)護理。如采用填鴨式健康教育、術(shù)后給予藥物預防及功能鍛煉等。

2.2 觀察組 在骨科疾病常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,給予心理干預、認知干預、藥物干預、飲食干預、行為干預和社會支持干預。①心理干預。責任護士在患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院時應用焦慮自評量表評價患者的焦慮水平,根據(jù)分值對患者進行相應的個性化心理疏導,還可以利用成功病例現(xiàn)身說教,或通過微信平臺增加患者之間的溝通,從而減輕患者的緊張、焦慮情緒。②認知干預。在患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院時進行分階段的適時宣教,每次宣教時間20min,入院告知患者住院就醫(yī)的流程、環(huán)境、科室、醫(yī)療護理的結(jié)構(gòu)及分工,手術(shù)前后配合要點、注意事項及醫(yī)療保險費等方面的知識,滿足患者不同階段的心理需求。講解時采用通俗易懂的語言,可請患者進行復述確認。③藥物干預。在術(shù)后6h開始皮下注射低分子肝素鈣2050U,12h注射1次。用藥期間注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血時間及患者有無牙齦出血、便血等出血征象。另外,注射時避免同一部位反復注射,預防因靜脈壁損傷而誘發(fā)DVT形成[2]。④飲食干預。多飲水,給予高蛋白、低脂、低鹽、富含纖維素飲食,如豆制品、魚、番茄、黑木耳等新鮮蔬菜水果。勸患者戒煙,因煙中的尼古丁可以導致血管收縮。⑤行為干預。體位干預：術(shù)后患肢彈力繃帶固定并抬高,以促進血液循環(huán)。功能鍛煉干預：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復訓練的目的為促進血液循環(huán),增強患肢肌力,增大膝關(guān)節(jié)活動度,恢復患者肢體的功能。責任護士在進行功能鍛煉指導時,采取親身講解、標準動作示范、個體動作指導相結(jié)合的方式。術(shù)后6h開始術(shù)后早期功能鍛煉,進行患肢股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運動。術(shù)后第1日行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉,如踝下墊枕、持續(xù)下壓、米袋下壓鍛煉、外力輔助等鍛煉膝關(guān)節(jié)的被動伸直及屈曲。膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉每日2組,伸直及屈曲各5min。術(shù)后2～3d繼續(xù)以上鍛煉,在拔出傷口負壓引流管后開始進行CPM機被動訓練,CPM角度遵醫(yī)囑,從初始的20°～30°逐日等量加大,加大的量為10°,每次30min,以患者感覺疼痛能忍受為度,使膝關(guān)節(jié)完全被動伸直,被動屈曲90°,為下床做準備。術(shù)后6d至8周,開始術(shù)后中期功能鍛煉,如主動壓腿運動、直腿抬高運動、屈膝滑足運動及各種體位下的膝關(guān)節(jié)屈伸運動。在醫(yī)護人員陪同下扶助步器下床行走。術(shù)后8周后鍛煉獨立站立、行走、上下臺階等,使患者早日獨立回歸社會。疼痛干預：給予舒適的體位,早期使用冰敷減輕疼痛,按時運用鎮(zhèn)痛藥物,避免因疼痛引起血管收縮,又可提高鍛煉的依從性。⑥社會支持干預。對患者家屬進行疾病知識的宣教,提高患者家屬對疾病的認知度,給予患者鼓勵和支持。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①本組患者均在術(shù)前行雙下肢彩色多普勒檢查,排除術(shù)前合并深靜脈血栓和靜脈血管的慢性病變。②術(shù)后拔除傷口引流管后(48～72h內(nèi))即進行雙下肢彩色多普勒檢查。③若患者在術(shù)后其他時間出現(xiàn)DVT的癥狀和體征,即行超聲多普勒檢查。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果 對照組41例患者中,下肢DVT發(fā)生率為22.0%(9/41)；觀察組41例患者中,下肢DVT發(fā)生率為4.9%(2/41)。兩組患者下肢DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.145,P=0.023＜0.05)。

4 討論

DVT是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,DVT形成的3大要素為靜脈壁損傷、血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)。高齡、凝血功能異常、手術(shù)類型、糖尿病、假體類型及術(shù)后物理抗凝類型是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的獨立危險因素[3]。全膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年人,常合并糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病,更易發(fā)生DVT[4-5]。因此應從多方面積極采取科學的方法加以預防,但患者中晚期功能鍛煉主要是居家完成,如何提高患者對疾病的認識、并發(fā)癥的預防、功能鍛煉的依從性具有重要意義。筆者通過心理干預、認知干預、藥物干預、飲食干預、行為干預和社會支持干預,提高患者對疾病的認識,從多方面提高患者功能鍛煉的依從性,促進機體血液循環(huán)和功能恢復。此外,提高護理人員對DVT高發(fā)性和危險性的認識也是非常必要的。護理人員要善于觀察,多與患者進行溝通,詢問患者有無不適,并進行針對性的評估總結(jié),為醫(yī)生提供動態(tài)信息。