袁 靜，江 遜，尚 磊

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，陜西 西安 710032；2.中國(guó)人民解放軍第960醫(yī)院信息科,山東 濟(jì)南 250031；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

有研究表明，飲食習(xí)慣通常在4歲左右形成，且一旦形成將會(huì)持續(xù)到成年期[1-2]，而兒童及其成年期的飲食行為受兒童期照護(hù)人的喂養(yǎng)行為影響，盡早識(shí)別兒童照護(hù)人的不合理喂養(yǎng)行為并及時(shí)干預(yù)，對(duì)培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣、預(yù)防兒童期超重和肥胖具有重要意義。

喂養(yǎng)行為內(nèi)涵豐富，表現(xiàn)形式多樣，且影響因素復(fù)雜，借鑒心理學(xué)中的行為測(cè)量思想，用問(wèn)卷或量表對(duì)其進(jìn)行測(cè)量與評(píng)價(jià)是切實(shí)可行的。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)喂養(yǎng)行為問(wèn)卷的研制與應(yīng)用情況進(jìn)行綜述分析，旨在通過(guò)比較國(guó)內(nèi)與國(guó)外同類(lèi)研究的差距，為喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)工具的選擇或開(kāi)發(fā)提供參考依據(jù)。

1國(guó)外研究進(jìn)展

國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開(kāi)發(fā)了一些關(guān)于照護(hù)人喂養(yǎng)行為的評(píng)價(jià)工具，這些問(wèn)卷或量表從不同的角度對(duì)喂養(yǎng)行為進(jìn)行測(cè)量，均具有較好的信度和效度，可用于本國(guó)或本地區(qū)兒童照護(hù)人喂養(yǎng)行為的評(píng)價(jià)。根據(jù)研究目的和側(cè)重點(diǎn)的不同，可大致歸納為兩大類(lèi)。

1.1對(duì)喂養(yǎng)行為、觀念、態(tài)度的評(píng)價(jià)

1.1.1兒童喂養(yǎng)問(wèn)卷

Birch等人[2]于2001年編制的兒童喂養(yǎng)問(wèn)卷(child feeding questionnaire，CFQ)主要測(cè)量父母的喂養(yǎng)行為、觀念和態(tài)度，是目前應(yīng)用最為廣泛的喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)工具。CFQ共包括31個(gè)條目、7個(gè)維度，其中，4個(gè)維度用來(lái)測(cè)量與兒童肥胖相關(guān)的照護(hù)人認(rèn)知，包括對(duì)喂養(yǎng)責(zé)任、自身體重、兒童體重的認(rèn)知、對(duì)兒童體重的擔(dān)憂(yōu)；另外3個(gè)維度評(píng)價(jià)父母的控制措施和對(duì)兒童喂養(yǎng)的態(tài)度，包括限制喂養(yǎng)、逼迫喂養(yǎng)和監(jiān)督喂養(yǎng)。很多學(xué)者將CFQ修訂和翻譯成不同語(yǔ)言，并在不同種族、不同收入的人群中進(jìn)行了信度、效度檢驗(yàn)，主要包括低收入拉美裔母親[3]、希伯來(lái)人[4]、瑞典人[5]、西班牙人[6]、土耳其人[7]、華裔美國(guó)人[8]等，除個(gè)別維度外，檢驗(yàn)結(jié)果均基本令人滿(mǎn)意。由于CFQ較好的測(cè)量可靠性及其版本的多樣性，Hughes等人多次將其作為評(píng)價(jià)其他喂養(yǎng)行為問(wèn)卷的效標(biāo)使用。該問(wèn)卷的局限性在于它側(cè)重于評(píng)價(jià)照護(hù)人的消極喂養(yǎng)行為(如限制喂養(yǎng)、逼迫喂養(yǎng)和監(jiān)督喂養(yǎng)等)，缺少對(duì)積極喂養(yǎng)行為(如教育、示范喂養(yǎng)等)的評(píng)價(jià)。

1.1.2學(xué)齡前兒童喂養(yǎng)問(wèn)卷

Baughcum等人[9]開(kāi)發(fā)的學(xué)齡前兒童喂養(yǎng)問(wèn)卷(preschooler feeding questionnaire，PFQ)由32個(gè)條目組成，通過(guò)喂養(yǎng)困難、擔(dān)心兒童過(guò)度進(jìn)食或超重、逼迫兒童多吃、用食物安撫兒童、擔(dān)心兒童低體重、兒童掌控的喂養(yǎng)關(guān)系、喂養(yǎng)互動(dòng)期間的結(jié)構(gòu)、與年齡不相稱(chēng)的喂食8個(gè)維度對(duì)父母喂養(yǎng)行為、觀念和態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。Jain等人于2004年將PFQ用于2～5歲非裔美籍兒童母親的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受試者對(duì)其中3個(gè)維度(喂養(yǎng)困難、強(qiáng)迫兒童多吃、用食物安撫兒童)的理解不一致，進(jìn)行修訂后提高了該問(wèn)卷的信效度。Seth等人于2007年將PFQ修訂為西班牙語(yǔ)版本后，探索性因子分析結(jié)果與其原始維度結(jié)構(gòu)并不一致，且其中3個(gè)維度(兒童掌控的喂養(yǎng)關(guān)系、喂養(yǎng)互動(dòng)期間的結(jié)構(gòu)、瓶子喂養(yǎng))的內(nèi)部一致性信度不高(Cronbach’sα系數(shù)小于0.40)，說(shuō)明原始問(wèn)卷語(yǔ)言和文化背景的差異使受試者對(duì)條目的理解產(chǎn)生歧義，影響了調(diào)查結(jié)果。

1.1.3綜合性喂養(yǎng)實(shí)踐問(wèn)卷

Musher-Eizeman等人[10]認(rèn)為現(xiàn)有問(wèn)卷對(duì)家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為涵蓋并不全面，于是結(jié)合CFQ和PFQ構(gòu)建了綜合性喂養(yǎng)實(shí)踐問(wèn)卷(comprehensive feeding practices questionnaire，CFPQ)。CFPQ包含49個(gè)條目、12個(gè)維度(監(jiān)督飲食、情感調(diào)節(jié)、食物獎(jiǎng)勵(lì)、兒童控制、示范行為、體重限制、健康限制、營(yíng)養(yǎng)教育、鼓勵(lì)平衡、逼迫進(jìn)食、健康環(huán)境、參與食物準(zhǔn)備)。新西蘭的Haszard等人[11]，巴西的Warkentin等人[12]針對(duì)本國(guó)人群對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行了修訂，均獲得較滿(mǎn)意的信、效度。CFPQ比其他問(wèn)卷評(píng)價(jià)內(nèi)容更加全面，特別是納入了積極喂養(yǎng)行為的評(píng)價(jià)，如示范、教育性喂養(yǎng)、鼓勵(lì)均衡營(yíng)養(yǎng)等，研究者可以通過(guò)CFPQ更好地理解照護(hù)人喂養(yǎng)行為，尋找影響喂養(yǎng)行為的各種因素，以便對(duì)喂養(yǎng)行為進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和指導(dǎo)。

1.2對(duì)喂養(yǎng)方式與策略的評(píng)價(jià)

1.2.1父母喂養(yǎng)方式問(wèn)卷

Wardle等人[13]編制的父母喂養(yǎng)方式問(wèn)卷(parental feeding style questionnaire，PFSQ)包含27個(gè)條目、4個(gè)維度，將家長(zhǎng)的喂養(yǎng)方式區(qū)分為情感性、方法性、鼓勵(lì)性、控制性喂養(yǎng)四種。其中，情感性喂養(yǎng)是指為調(diào)節(jié)兒童情感而進(jìn)行的喂養(yǎng)，方法型喂養(yǎng)則是在喂養(yǎng)過(guò)程中把食物作為獎(jiǎng)勵(lì)兒童的一種方法。Heather等人于2008年對(duì)PFSQ問(wèn)卷進(jìn)行了修訂，擴(kuò)充了“限制性喂養(yǎng)”維度，形成了包含32個(gè)條目、5個(gè)維度的修訂版問(wèn)卷，調(diào)查結(jié)果表明，不同地區(qū)、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和不同教育程度的照護(hù)人，其喂養(yǎng)方式是不同的。

1.2.2照護(hù)者喂養(yǎng)方式問(wèn)卷

Hughes等人[14]針對(duì)低收入人群(如西班牙裔、非裔)的喂養(yǎng)方式評(píng)價(jià)編制了照護(hù)者喂養(yǎng)方式問(wèn)卷(caregivers’feeding style questionnaire，CFSQ)。該問(wèn)卷共有19個(gè)條目，通過(guò)對(duì)兒童要求和相應(yīng)的不同程度，將照護(hù)人喂養(yǎng)方式區(qū)分為權(quán)威(高要求高響應(yīng))、專(zhuān)制(高要求低響應(yīng))、縱容(低要求高響應(yīng))、置之不理(低要求低響應(yīng))4種類(lèi)型，其后期的信效度檢驗(yàn)研究驗(yàn)證了CFSQ的可靠性，并證明了喂養(yǎng)方式與照護(hù)人的種族相關(guān)。

1.2.3顯性與隱性控制問(wèn)卷

Ogden等人[15]編制了顯性與隱性控制問(wèn)卷(overt and covert control questionnaire，OCCQ)，主要評(píng)價(jià)家長(zhǎng)對(duì)兒童吃零食行為的顯性和隱性控制程度。該問(wèn)卷共有9個(gè)條目，2個(gè)維度，其中，顯性控制(overt control)維度包含4個(gè)條目，是指喂養(yǎng)過(guò)程中兒童能夠感知到的比較明顯的控制行為；隱性控制(covert control)維度包含的5個(gè)條目，用于檢測(cè)照護(hù)人通過(guò)對(duì)家庭飲食環(huán)境改變實(shí)現(xiàn)的兒童不易感知到的比較隱性的控制行為。同時(shí)，Ogden以CFQ問(wèn)卷中測(cè)評(píng)喂養(yǎng)控制行為的三維度(限制喂養(yǎng)、逼迫進(jìn)食、監(jiān)督喂養(yǎng))為效標(biāo)測(cè)試了OCCQ與CFQ的相關(guān)性，證明了它們對(duì)喂養(yǎng)控制行為測(cè)量的針對(duì)性不同，說(shuō)明OCCQ是對(duì)CFQ的有益補(bǔ)充。Brown等人于2008年將該問(wèn)卷擴(kuò)充為12個(gè)條目、4個(gè)維度，將控制行為進(jìn)一步細(xì)化為對(duì)零食和正餐的顯性和隱性控制，研究其對(duì)兒童飲食方式和體重的影響，證實(shí)了照護(hù)人控制行為與兒童飲食方式的相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)照護(hù)人控制行為與兒童身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的相關(guān)性。

1.2.4喂養(yǎng)需求問(wèn)卷

喂養(yǎng)需求問(wèn)卷(the feeding demands questionnaire，F(xiàn)DQ)是意大利的Faith等[16]編制的基于照護(hù)人報(bào)告的問(wèn)卷，包含8個(gè)條目、3個(gè)維度(憤怒/沮喪喂養(yǎng)、食物數(shù)量的要求、食物類(lèi)型的要求)，調(diào)查結(jié)果表明該問(wèn)卷能有效評(píng)估照護(hù)人對(duì)于兒童就餐依從性的需求和控制信念，不同的需求和信念會(huì)導(dǎo)致不同的喂養(yǎng)行為。

1.2.5父母喂養(yǎng)實(shí)踐控制

美國(guó)Murashima等人[17]為了更全面地評(píng)估低收入家庭中母親對(duì)兒童的各類(lèi)控制行為開(kāi)發(fā)了父母喂養(yǎng)實(shí)踐控制(control in parental feeding practices，CPFP)。該量表包含24個(gè)條目、7個(gè)維度，較全面地評(píng)價(jià)了照護(hù)人對(duì)兒童喂養(yǎng)的各種控制行為，如直接控制、間接控制和對(duì)飲食環(huán)境的控制。

1.2.6喂養(yǎng)策略問(wèn)卷

美國(guó)的Berlin等人[18]編制的喂養(yǎng)策略問(wèn)卷(feeding strategies questionnaire，F(xiàn)SQ)，共包含32個(gè)條目、6個(gè)維度(用餐結(jié)構(gòu)、一致的用餐時(shí)間安排、兒童控制的進(jìn)食、家長(zhǎng)控制的進(jìn)食、餐間進(jìn)食、鼓勵(lì)光盤(pán))。他們結(jié)合Davies等[19]人的AYCE(about your child’s eating)量表對(duì)其所在社區(qū)和某兒科診所的2～6歲兒童進(jìn)行了調(diào)查，證實(shí)了FSQ 6因子結(jié)構(gòu)的合理性和可接受的內(nèi)部一致性信度。

1.2.7照護(hù)人喂養(yǎng)實(shí)踐問(wèn)卷

Tschann等人[20]針對(duì)具有肥胖高風(fēng)險(xiǎn)的墨西哥裔美國(guó)人編制了照護(hù)人喂養(yǎng)實(shí)踐問(wèn)卷(parental feeding practices questionnaire，PFPQ)，主要圍繞照護(hù)人對(duì)兒童飲食的控制行為和以?xún)和癁橹行牡奈桂B(yǎng)實(shí)踐來(lái)創(chuàng)建條目池。問(wèn)卷最終保留了63個(gè)條目，14個(gè)維度，共識(shí)別出4種喂養(yǎng)方式：積極參與喂養(yǎng)、逼迫進(jìn)食、使用食物控制兒童行為、限制食物數(shù)量，該研究結(jié)果表明父親與母親在喂養(yǎng)實(shí)踐中存在差異，且4種喂養(yǎng)實(shí)踐方式均與兒童BMI相關(guān)。

1.2.8喂養(yǎng)實(shí)踐和結(jié)構(gòu)問(wèn)卷

澳大利亞的Jansen等人[21]針對(duì)2歲兒童(21～27月齡)的母親開(kāi)發(fā)了包含9個(gè)維度、40個(gè)條目的喂養(yǎng)實(shí)踐和結(jié)構(gòu)問(wèn)卷(the feeding practices and structure questionnaire，F(xiàn)PSQ)。其中4個(gè)維度(不信任食欲、行為獎(jiǎng)勵(lì)、飲食獎(jiǎng)勵(lì)、說(shuō)服性喂養(yǎng))反映了非響應(yīng)的喂養(yǎng)實(shí)踐；另外5個(gè)維度(結(jié)構(gòu)膳食設(shè)定、結(jié)構(gòu)膳食定時(shí)、家庭膳食設(shè)定、顯性限制和隱性限制)反映了膳食環(huán)境和限制結(jié)構(gòu)。Jansen等[22]在其后續(xù)的研究中將該量表簡(jiǎn)化為7個(gè)維度(舍棄了不信任食欲和家庭膳食設(shè)定維度)、28條目的FPSQ-28版本，并驗(yàn)證了該量表的測(cè)量穩(wěn)定性[23]，表明該量表能有效評(píng)估2～5歲兒童7種喂養(yǎng)構(gòu)成的變化。

1.2.9父母喂養(yǎng)結(jié)構(gòu)和控制問(wèn)卷

美國(guó)Savage等[24]編制的父母喂養(yǎng)結(jié)構(gòu)和控制問(wèn)卷(the structure and control in parent feeding,SCPF)主要評(píng)價(jià)父母積極的喂養(yǎng)行為，如怎樣通過(guò)設(shè)定合理的飲食范圍和路線來(lái)激發(fā)兒童的自我調(diào)節(jié)能力。通過(guò)對(duì)334名1～3歲兒童照護(hù)人的調(diào)查，探索性因子分析得到包括2個(gè)維度、22個(gè)條目的結(jié)構(gòu)模型和2個(gè)維度、12個(gè)條目的控制模型，4個(gè)維度分別定義為：基于結(jié)構(gòu)因子的限制接觸、規(guī)律喂養(yǎng)和基于控制因子的限制進(jìn)食、逼迫進(jìn)食，各維度Cronbach’sα系數(shù)均大于0.70，說(shuō)明SCPF能夠客觀評(píng)價(jià)照護(hù)人的喂養(yǎng)行為。

2國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

近年來(lái)，隨著我國(guó)超重和肥胖兒童的增加，照護(hù)人喂養(yǎng)行為對(duì)兒童飲食行為及體重的影響得到了國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的普遍關(guān)注。他們對(duì)喂養(yǎng)行為的評(píng)價(jià)與測(cè)量研究多是對(duì)國(guó)外量表的漢化修訂或采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，如陳琴和黃萍等人于2017年分別采用自行設(shè)計(jì)的喂養(yǎng)方式調(diào)查問(wèn)卷對(duì)青少年兒童肥胖的影響進(jìn)行了調(diào)查。由于研究目的和側(cè)重點(diǎn)不同，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)差異較大，難以對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較和評(píng)判。謝健等人于2007年對(duì)CFSQ進(jìn)行漢化修訂后，對(duì)我國(guó)5個(gè)城市的3～5歲兒童照護(hù)人進(jìn)行的測(cè)試結(jié)果顯示，雖然漢化版CFSQ具有可接受的信度，但驗(yàn)證性因子分析結(jié)果并不理想。Liu等人[25]對(duì)CFQ進(jìn)行了漢化修訂，選取CFQ問(wèn)卷中的21個(gè)條目對(duì)254名中國(guó)和澳大利亞1～4歲兒童的照護(hù)人進(jìn)行了調(diào)查，但是其調(diào)查結(jié)果與原始問(wèn)卷的維度不完全一致。Ma等人[26]以CFQ和CFPQ為參考，編制了包括28個(gè)條目、10個(gè)因子結(jié)構(gòu)的幼兒喂養(yǎng)問(wèn)卷(young child feeding questionnaire，YCSQ)，并對(duì)上海某社區(qū)197名6～18月齡的嬰幼兒照護(hù)人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，超重嬰兒BMI的快速增加與不合理的喂養(yǎng)態(tài)度和行為有關(guān)，但他們未報(bào)道是否按照標(biāo)準(zhǔn)流程編制量表并進(jìn)行嚴(yán)格的信效度評(píng)價(jià)。鄭麗霞等人也對(duì)CFQ進(jìn)行了漢化修訂，選取CFQ的31個(gè)條目中的26個(gè)條目對(duì)上海市198名3～7歲兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行了調(diào)查，其驗(yàn)證性因子分析結(jié)果得到量表的8因子結(jié)構(gòu)，與原始問(wèn)卷的維度差別較大。2017年，尚磊等人采用標(biāo)準(zhǔn)的量表編制流程，開(kāi)發(fā)了適合我國(guó)文化背景的《學(xué)齡前兒童照護(hù)人喂養(yǎng)行為量表》(Chinese preschooler’s caregivers feeding behavior scale，CPCFBS)，共35個(gè)條目，分為責(zé)任喂養(yǎng)、體重?fù)?dān)憂(yōu)、飲食內(nèi)容限制、飲食觀念限制、飲食行為限制、逼迫喂養(yǎng)、監(jiān)督喂養(yǎng)7個(gè)維度，并對(duì)其信度、效度、跨組測(cè)量穩(wěn)定性、區(qū)分度進(jìn)行了全面評(píng)價(jià)，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，7因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為59.27%，信度、效度和區(qū)分度均達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

3現(xiàn)狀分析及下一步研究重點(diǎn)

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于喂養(yǎng)行為的評(píng)價(jià)和測(cè)量仍處于起步階段。部分學(xué)者對(duì)國(guó)外問(wèn)卷進(jìn)行漢化修訂后的調(diào)查結(jié)果證明了由于生活環(huán)境、文化背景、飲食習(xí)慣等的巨大差異，這些問(wèn)卷難以直接在我國(guó)使用，但他們開(kāi)發(fā)的思路和評(píng)價(jià)的內(nèi)容對(duì)于分析中國(guó)人的喂養(yǎng)行為具有重要的參考價(jià)值。根據(jù)文獻(xiàn)分析，我國(guó)喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)研究應(yīng)當(dāng)通過(guò)學(xué)習(xí)現(xiàn)行的研究方法，集合本國(guó)的研究力量，開(kāi)發(fā)適合本國(guó)國(guó)情的評(píng)價(jià)工具，具體可以從以下兩方面展開(kāi)研究：①喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)的復(fù)雜性要求評(píng)價(jià)工具必須基于準(zhǔn)確的概念模型，能夠綜合各種表現(xiàn)和影響因素進(jìn)行全面測(cè)量。目前國(guó)內(nèi)外尚未形成普遍接受的喂養(yǎng)行為概念模型，嚴(yán)重制約了評(píng)價(jià)問(wèn)卷的編制。②由于我國(guó)地域廣闊，民族眾多，不同地區(qū)、民族的飲食習(xí)慣和文化存在差異，且喂養(yǎng)行為隨年齡、環(huán)境、健康狀態(tài)的變化而變化，編制能夠體現(xiàn)不同地域、民族等飲食文化與習(xí)慣特點(diǎn)及適用于不同特征人群的量表，能夠使喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)的針對(duì)性更強(qiáng)。