蔡麗梅

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

高血壓腦出血是高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病。高血壓腦出血起病急、病情變化快，致死率、致殘率高。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理在提高高血壓腦出血患者存活率和生存質(zhì)量上起到重要作用。本研究收集了我院近年來的小骨窗顯微鏡下血腫清除治療的高血壓腦出血病例45例，對其護(hù)理過程加以觀察、總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇2017年6月至2018年6月錦州市中心醫(yī)院收治的高血壓腦出血病例，其中采取小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的病例共計(jì)45例。男性患者31例，女性患者14例，年齡34～81歲，平均年齡（52.3±6.7）歲；高血壓病史3～15年，入院時(shí)SBP185～240 mm Hg，DBP120～160 mm Hg；合并糖尿病病史16例，合并冠心病病史8例。頭顱CT檢查顯示幕上血腫32例，幕下血腫9例。按多田氏公式計(jì)算，出血量＜30 mL患者4例，出血量在30～50 mL18例，出血量在50～70 mL 17例，出血量＞70 mL患者6例。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)，評分≤7分1例，8～9分8例，9～11分20例，≥12分16例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)于靜吸復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行，快誘導(dǎo)、經(jīng)氣管插管。安裝弓形架，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)單。根據(jù)術(shù)前CT顯示，選擇距離血腫中心最近處做垂直手術(shù)切口4～5 cm，切開肌層，分離骨膜，顱骨鉆鉆孔。銑刀銑一直徑約3 cm的骨窗，十字狀剪開硬腦膜并做懸吊，顯微鏡下避開血管電凝大腦皮質(zhì)，剪開軟腦膜及蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下清除血腫，血腫腔內(nèi)放置多孔硅膠引流管，引流殘留血液，逐層縫合，妥善固定引流管，檢查其通暢性，必要時(shí)注入尿激酶溶解血塊。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：對于清醒患者術(shù)前要做好心理護(hù)理，緩解緊張、焦慮的情緒。積極與患者及家屬溝通，使其了解疾病的發(fā)生原因、現(xiàn)狀、治療手段、預(yù)后等，增強(qiáng)對治療和護(hù)理措施的依從性[1]。完善檢查，做好備皮、理發(fā)等術(shù)前準(zhǔn)備。對煩躁、出現(xiàn)高血壓危象的患者，給予鎮(zhèn)靜、降壓等相關(guān)支持。對飽胃患者要及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，避免嘔吐物反流誤吸，造成窒息和吸入性肺炎。

2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括：心律、心率、血壓、脈搏氧飽和度、體溫、尿量等。危重患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測。保持引流管通暢，對引流量精確記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)，血壓、心率、切口張力將發(fā)生明顯變化，護(hù)理人員要加強(qiáng)觀察和鑒別，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。為降低腦代謝率，術(shù)后常進(jìn)行頭部降溫，降溫過程中注意對皮膚和身體末梢的保護(hù)，避免凍傷[2]。

2.3 體位護(hù)理：患者術(shù)后使用頭高傾斜位，傾斜角度15°～20°，以利于減輕腦水腫、促進(jìn)靜脈回流。經(jīng)常幫助患者翻身，一方面可以防止出現(xiàn)褥瘡，另一方面在翻身時(shí)結(jié)合叩背，促進(jìn)患者排痰?；颊叽才詰?yīng)設(shè)有護(hù)欄，防止墜床意外?；杳曰颊咚闹珣?yīng)使用約束帶，防止出現(xiàn)磕碰傷。

2.4 口腔、呼吸道護(hù)理：每天2次進(jìn)行口腔護(hù)理，清除口腔細(xì)菌，減少呼吸道感染概率。保持氣道通暢，常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。伴有舌后墜的患者可用口咽通氣道解除梗阻，不能緩解的需進(jìn)行氣管插管。氣管插管套囊壓力控制在合適范圍，過高的壓力可能造成氣管黏膜的缺血、壞死。注意對口腔和氣道內(nèi)分泌物的清理，有過于黏稠、不易排出的分泌物時(shí)，應(yīng)該使用霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋。

2.5 評分方法：在護(hù)理過程中，要充分了解患者的昏迷程度，我們主要采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）：睜眼反應(yīng)，自動(dòng)睜眼4分、呼喚睜眼3分、刺痛睜眼2分、無反應(yīng)1分；語言反應(yīng)，正確回答5分、回答錯(cuò)誤4分、語無倫次3分、含混發(fā)音2分、無反應(yīng)1分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，按指令動(dòng)作6分，能確定疼痛部位5分、對疼痛刺激有機(jī)體退縮反應(yīng)4分、對疼痛刺激肢體屈曲3分、對疼痛刺激肢體過伸2分、對疼痛刺激無反應(yīng)1分。

3 結(jié) 果

治療后，患者GCS評分較術(shù)前顯著提高。術(shù)后復(fù)查CT，腦血腫全部清除33例，血腫大部分清除12例，腦水腫及中線位移情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后三個(gè)月隨訪，恢復(fù)良好/中度殘疾38例（占84.4%），植物狀態(tài)/重度殘疾5例（占11.1%），死亡2例（占4.4%），患者存活率為95.6%。所有病例無護(hù)理并發(fā)癥出現(xiàn)，護(hù)理滿意度明顯提高。

4 討 論

對于高血壓腦出血治療目的是清除血腫，徹底解除對腦組織造成損傷的各種因素及改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，而小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、一次性減壓充分，是目前手術(shù)治療高血壓腦出血的有效辦法。治療的成功離不開護(hù)理的參與，現(xiàn)代的護(hù)理理念是以患者為中心，把生理護(hù)理、心理護(hù)理、社會(huì)護(hù)理作為一個(gè)整體，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、精細(xì)化，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，現(xiàn)代護(hù)理更加全面科學(xué)。在本研究中，通過采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，患者的存活率、生存質(zhì)量、護(hù)理滿意度均明顯提高，值得推廣應(yīng)用。