孫蓬遠(yuǎn) 高明利

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

高明利，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。長(zhǎng)年整理古籍文獻(xiàn)、博覽群書(shū)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床診治，在臨證過(guò)程中，對(duì)功能性風(fēng)濕癥根據(jù)臟腑相關(guān)理論辨證有其獨(dú)到的見(jiàn)解，用藥少而精。吾有幸學(xué)習(xí)于側(cè)，現(xiàn)將高師有關(guān)從肝郁脾虛論治功能性風(fēng)濕癥的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

功能性風(fēng)濕癥是臨床最常見(jiàn)的心身疾病之一，是一組由焦慮/抑郁所引發(fā)的風(fēng)濕樣軀體癥狀的總稱(chēng)，軀體疼痛和感覺(jué)異常為其最常見(jiàn)表現(xiàn)，缺乏器質(zhì)性改變，無(wú)法用解剖、生化或組織學(xué)解釋。國(guó)外研究顯示，平均65%的抑郁患者存在各類(lèi)疼痛[1]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院風(fēng)濕病門(mén)診在門(mén)診半年時(shí)間內(nèi)，功能性風(fēng)濕病的患者占15.94%，患者數(shù)占同期門(mén)診患者數(shù)第三位，僅少于骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[2]。

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈、人際關(guān)節(jié)復(fù)雜，心身疾病逐年增加。本病發(fā)病前常有致壓力大、情緒低落的負(fù)性生活事件。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)軀體慢性疼痛、皮膚感覺(jué)異常（怕風(fēng)怕涼、刺麻感和酸沉感等）、頸肩僵硬不適、口眼干、長(zhǎng)期低熱[3]，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和身體危害。目前西醫(yī)多應(yīng)用抗抑郁藥、抗焦慮藥、苯二氮類(lèi)藥物等進(jìn)行治療，并配合認(rèn)知行為療法和運(yùn)動(dòng)療法，短期治療癥狀不會(huì)徹底消失，停藥后易復(fù)發(fā)；因藥物不良反應(yīng)，患者接受度較低。功能性風(fēng)濕癥又稱(chēng)功能性風(fēng)濕病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，此類(lèi)患者經(jīng)常被誤診[3]，目前已有醫(yī)家探索該病的病因病機(jī)、辨證規(guī)律、療效等方面[4-7]，提示中醫(yī)藥治療該病遠(yuǎn)期療效顯著，患者接受度較高，是中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢(shì)之處，值得深入研究探討?，F(xiàn)根據(jù)高師在應(yīng)用中醫(yī)藥治療此類(lèi)疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)學(xué)肝郁脾虛理論探索功能性風(fēng)濕癥的病因病機(jī)和治療。

1 肝郁脾虛致痹的理論基礎(chǔ)

早在《靈樞?順氣一日分為四時(shí)》中就有“夫百病之所始生者，必起于燥濕寒暑風(fēng)雨，陰陽(yáng)喜怒，飲食基礎(chǔ)”的論述，肯定了情志（喜怒）在疾病發(fā)生中的意義。《靈樞?賊風(fēng)》有云“卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通；其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹；其有熱則汗出，汗出則受風(fēng)，雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉?！贝藶榍橹局卤缘南群诱撌?。明?李梃在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中進(jìn)一步指出“痹者，氣閉塞不通流也……周身掣痛麻者，謂之周痹，乃肝氣不行也?！薄峨s病廣要?身體類(lèi) 痹》指出“抑郁成痹 有一種別無(wú)外感，亦無(wú)內(nèi)傷，只因情志抑郁而成痹者……”《臨證指南醫(yī)案?卷六 郁》指出“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類(lèi)是也……”高師認(rèn)為，肢體關(guān)節(jié)疼痛雖與邪氣痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)有關(guān)，但情志因素在其發(fā)病中起著非常重要的作用。功能性風(fēng)濕病因其以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，臨床多伴有情緒抑郁、心煩不寐、納食不馨、腹脹乏力等癥狀，辨證屬肝郁脾虛。

2 肝郁脾虛的病理機(jī)制

情志因素通過(guò)影響臟腑氣機(jī)、氣血陰陽(yáng)，使人形體虧虛、易感外邪從而出現(xiàn)不同的痹證表現(xiàn)。雖然功能性風(fēng)濕癥的確切病理機(jī)制尚不明確，但從其臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素來(lái)看，中醫(yī)辨證當(dāng)以肝郁脾虛為主多見(jiàn)。《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝脾兩臟在生理病理上相互影響作用。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，在五行屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁，在體合筋。《素問(wèn)?宣明五氣論》 說(shuō)：“肝主筋”，《素問(wèn)?痿論》說(shuō)：“肝主身之筋膜。”《素問(wèn)?五勝生成》說(shuō)：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！敝嗅t(yī)學(xué)理論的“筋”，概指與關(guān)節(jié)相連的肌肉、韌帶、肌膜等，并與肝的關(guān)系密切。脾司運(yùn)化，為氣血之源，在五行屬土，在體合肉、主四肢?！端貑?wèn)?痿論》有云“脾主身之肌肉”，《素問(wèn)?太陰陽(yáng)明論》云“土者，生萬(wàn)物而法天地”，《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“四季脾旺不受邪”。脾臟運(yùn)化水谷精微，輸布四肢肌肉，則肢體得以充養(yǎng)。

肝脾為子母之臟，《素問(wèn)? 寶命全角論》云“土得木而達(dá)”，脾臟需依賴(lài)肝之疏泄才能運(yùn)化有度；“脾土營(yíng)木”，肝臟依賴(lài)脾生化氣血才能剛?cè)嵯酀?jì)?！兜は姆?六郁》有云“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！比糸L(zhǎng)期憂(yōu)思怫郁、情態(tài)不遂、喜怒不解，肝氣抑郁，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，則脾胃之氣也因而呆滯，生化不足；脾失健運(yùn)，肝血失榮，肝氣橫逆，更克脾土。肝氣機(jī)郁滯，木郁土壅，《脾胃論?胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》曰“脾病，體質(zhì)量即痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹……”其肢體疼痛每隨情志郁怒而加重，故功能性風(fēng)濕癥的發(fā)生與肝脾兩臟有密切關(guān)系，肝郁脾虛是發(fā)病的重要機(jī)制之一。

3 從肝郁脾虛論治功能性風(fēng)濕病的臨證思路

高師在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，結(jié)合長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為功能性風(fēng)濕癥的軀體慢性疼痛、皮膚感覺(jué)異常（怕風(fēng)怕涼、刺麻感和酸沉感等）、頸肩僵硬不適、口眼干、長(zhǎng)期低熱等癥狀多以肝郁脾虛為病機(jī)，其癥狀的加重又與精神因素或失眠密切相關(guān)。氣機(jī)以氣的升降出入為其基本運(yùn)動(dòng)形式，生命特征通過(guò)氣的升降出入體現(xiàn)。《素問(wèn)?經(jīng)脈別論》曰“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”，可見(jiàn)筋有賴(lài)于肝氣的推動(dòng)、散布精微，才得以維持其正常的功能活動(dòng)。氣機(jī)運(yùn)動(dòng)正常，人體生理活動(dòng)才能正常，而異常的情志刺激可以擾亂臟腑正常的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，從而加重功能性風(fēng)濕癥的發(fā)展變化。《醫(yī)學(xué)傳燈?痛風(fēng)》中說(shuō)“遍身疼痛，晝輕夜甚，痛期筋骨……，古代諸書(shū)，皆以風(fēng)濕為言，害人不淺，改正其非，講明其理，所制逍遙散一方，每發(fā)病者連服，屢試屢驗(yàn)者也，識(shí)者珍焉”。高師以“逍遙散”為法，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，辨證施治。“逍遙散”來(lái)源于《太平惠民和劑局方》，由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、甘草組成，主治肝郁血虛、脾失健運(yùn)之證而設(shè)，云其“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，……”實(shí)驗(yàn)室研究顯示逍遙散可發(fā)揮不同程度抗焦慮和抗抑郁作用[8-12]，并通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)其對(duì)肢體疼痛有顯著療效[4,13-15]。

高師認(rèn)為，軀體疼痛辨證有虛實(shí)之分。虛者，氣血陰陽(yáng)不足，筋脈肢體失養(yǎng)，不榮則痛；實(shí)者，六淫、七情為患，壅塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛。臨床功能性風(fēng)濕癥以虛實(shí)夾雜之證居多，需辨別肝郁、脾虛以何者為重。對(duì)于功能性風(fēng)濕癥表現(xiàn)的惡風(fēng)畏寒，其基本病機(jī)多為肝氣郁結(jié)、脾虛邪侵，故不可過(guò)用溫經(jīng)散寒之品，以耗傷正氣，否則必致脾虛益甚，肝氣愈剛，病深不解；治當(dāng)以調(diào)暢肝木、補(bǔ)脾調(diào)中為要，且重在健中扶土以御肝木，所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。疏肝應(yīng)以調(diào)氣為主，和血為輔，體用兼顧。逍遙散中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以調(diào)達(dá)；白芍酸寒，柔肝緩急止痛；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，其辛散之性助肝氣調(diào)達(dá)；白術(shù)、茯苓、甘草，補(bǔ)脾燥濕以治土虛，使生化有源；薄荷疏散郁遏之肝氣、清肝經(jīng)之郁熱；生姜和中達(dá)郁。上述藥物可使肝郁得疏、脾弱得復(fù)，肝脾同調(diào)。高師在臨證時(shí)靈活化裁，療效顯著。若肝郁則氣機(jī)不暢而內(nèi)生郁火，火擾于心，由此導(dǎo)致失眠心煩、口眼干，則加蓮子、梔子、淡豆豉、酸棗仁、麥冬、五味子、五倍子等；肝郁橫犯脾土，脾虛氣血生化乏源，血少不能養(yǎng)神，而見(jiàn)頭暈、乏力者，加黃芪、升麻、黨參等；脾失健運(yùn)，脾氣不升、胃氣不降，出現(xiàn)中脘痞滿(mǎn)、食少腹脹，加陳皮、枳實(shí)、厚樸、紫蘇等；脾失健運(yùn)，營(yíng)氣虛見(jiàn)麻木不仁者，可加黃芪、桂枝、地黃、川芎等；肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，情志不暢、兩脅作痛、乳房脹痛明顯者，加郁金、佛手、黃芩、川楝子等；氣滯濕阻，見(jiàn)腸鳴矢氣，便溏不爽、或溏結(jié)不調(diào)者，可加厚樸、陳皮、木香、苦參等。

4 強(qiáng)調(diào)心理調(diào)護(hù)

功能性風(fēng)濕癥發(fā)病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，情志因素在其發(fā)病中起著非常重要的作用。情志因素通過(guò)影響臟腑氣機(jī)、氣血陰陽(yáng)，使人形體虧虛、易感外邪從而出現(xiàn)不同的痹病表現(xiàn)。臨床醫(yī)師在臨證中雖認(rèn)識(shí)到情志因素的作用，但未給予足夠的重視和治療。《中藏經(jīng)》曰“氣痹者，愁思喜怒過(guò)多，……宜節(jié)憂(yōu)思以養(yǎng)氣，慎喜怒以全真，最為良矣”。鑒于情志因素對(duì)痹證的影響，臨床中應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)功能性風(fēng)濕癥患者的情志教育與調(diào)護(hù)，以及給予相應(yīng)的心理治療及疏導(dǎo)，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者心理素質(zhì)，從而提高功能性風(fēng)濕癥的治療效果及其轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

5 病案舉隅

某女，57歲，因“周身酸痛、惡風(fēng)寒伴失眠半年”為主訴來(lái)診。患者半年前出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，疼痛每逢情緒不佳時(shí)加重，惡風(fēng)寒，焦慮失眠，納食不馨，上述癥狀每遇情緒激動(dòng)周身酸痛加重。于多家醫(yī)院就診，曾口服多種非甾體抗炎藥及鎮(zhèn)痛藥，療效不佳。也曾連續(xù)口服大活絡(luò)丹、尪痹片等中成藥，證候改善不明顯。來(lái)診時(shí)無(wú)口干眼干、腮腺腫大，無(wú)口腔潰瘍、面部紅斑，無(wú)脫屑樣皮疹、臘腸指/趾、眼炎，無(wú)發(fā)熱，無(wú)四肢近端肌肉無(wú)力，近期無(wú)消瘦。查體發(fā)現(xiàn)患者面色顰蹙，關(guān)節(jié)肌肉處無(wú)壓痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦。輔助檢查提示類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、免疫球蛋白、血沉、腫瘤標(biāo)志物篩查無(wú)明顯異常，關(guān)節(jié)超聲未見(jiàn)滑膜增厚及骨破壞。追問(wèn)患者病史，發(fā)現(xiàn)7個(gè)月前家人去世，持續(xù)情緒不佳。查舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：痹證（肝郁脾虛），功能性風(fēng)濕癥。處方：柴胡10 g、黃芩15 g、當(dāng)歸15 g、白芍10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、生姜5片、甘草10 g、陳皮15 g、酸棗仁15 g、郁金10 g、桂枝10 g、遠(yuǎn)志10 g。7劑。囑患者調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。二診：藥后身痛、失眠、納差改善，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦。繼前方去茯苓，加防風(fēng)15 g、黃芪20 g、梔子10 g。7劑。三診：身痛、惡風(fēng)寒、納差明顯減輕，焦慮減輕，夜眠時(shí)間延長(zhǎng)。上方繼服14劑鞏固療效。3個(gè)月后上述癥狀未有加重。囑患者平素參加娛樂(lè)活動(dòng)，避免不良情緒刺激，保持良好的心理狀態(tài)。