金玉柱 宋 琪

（大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

急性膽囊炎是常見的消化科疾病，老年患者機(jī)體耐受性差，之前臨床認(rèn)為老年急性膽囊炎的患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的危險(xiǎn)性高，故老多采取開腹膽囊切除術(shù)[1]。隨著臨床研究的深入，腹腔鏡技術(shù)和醫(yī)療水平的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，為了探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者治療效果,我院特作此次研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年8月收入我院治療的150例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組75例，觀察組75例。觀察組：男性30例，女性45例；年齡60～75歲，平均（69.65±4.76）歲。對(duì)照組：男性32例，女性43例；年齡61～75歲，平均（69.71±4.79）歲。兩組患者在一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，此次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的體溫在37.5～38.5 ℃，患者右上腹疼痛，可放射至背部及右肩?；颊邜盒摹啔?、嘔吐、速脈。患者可出現(xiàn)黃疸；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高；右上腹反跳痛、壓痛、肌緊張、Murphy（+）?；颊呓?jīng)B超確診為急性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性膽囊炎的患者；依從性差的患者；凝血功能障礙的患者；嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的患者。嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法：所有患者在手術(shù)前經(jīng)MRI或B超檢查膽囊的情況，給予抗炎治療、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備,待患者生命體征平穩(wěn)、炎癥有所好轉(zhuǎn)之后，行手術(shù)治療。對(duì)照組給予實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)，觀察組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)照組采取平臥位，氣管插管誘導(dǎo)下全身麻醉，從右上腹腹直肌作為手術(shù)切口，切口的長(zhǎng)度在8～10 cm，如果腹腔嚴(yán)重污染時(shí)，應(yīng)該在肝下置入引流管。觀察組囑患者采取頭高腳低位，稍抬高右側(cè)，給予氣管插管誘導(dǎo)下全身麻醉，充入CO2使氣腹建立，把壓力維持在10～12 mm Hg。采用四孔法把腹腔鏡器械放置到腹腔探查及操作。首先把膽囊和周圍粘連的組織分離，如果膽囊的壓力過高，先實(shí)施相應(yīng)的減壓處理。術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽囊三角、膽總管、膽囊管，待膽囊血管的位置明確后，用肽夾夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，并將膽囊管和膽囊動(dòng)脈切斷，把病變的膽囊切除，從劍突下孔取出已切除的膽囊組織，常規(guī)使用電凝止血，并用0.9%的氯化鈉反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域。炎癥嚴(yán)重者在腹腔放置腹腔引流管，嚴(yán)重粘連的患者在術(shù)中行快速冷凍切片病理檢查，為確?；颊甙踩詰?yīng)該立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察患者的手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、平均住院天數(shù)（d）、肛門排氣時(shí)間（d）。②治愈率：治愈：患者腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征完全消失，影像學(xué)檢查結(jié)果正常，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥；顯效：患者腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征基本消失，影像學(xué)檢查結(jié)果正常，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；有效： 患者腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征有所好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查顯示有改變，術(shù)后有輕微的并發(fā)癥。無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改善，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無(wú)好轉(zhuǎn)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[2]；③并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS21.0處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、肛門排氣時(shí)間與對(duì)照組相比較，明顯少于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。觀察組手術(shù)時(shí)間（62.4±10.2）min、（30.1±4.4）mL、（5.5±1.0）d、（2.7±0.4）d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（83.1±9.8）min、（75.5±8.0）mL、（10.7±3.0）d、（5.6±0.9）d。

2.2 兩組患者治愈率比較：觀察組患者治療效果中治愈者48例、顯效者15例、有效者10例、無(wú)效者2例；對(duì)照組患者治療效果中治愈者43例、顯效者12例、有效者10例、無(wú)效者10例。對(duì)比可見觀察組治愈率（97.33%）與對(duì)照組（86.67%）相比，明顯高于后者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.797，P＜0.05）。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（8%）與對(duì)照組（20%）相比較，明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.485，P＜0.05）。其中觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺2例、切口感染2例、切口出血2例；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺4例、切口感染3例、切口出血5例。

3 討 論

急性膽囊炎是常見的消化道疾病，是由于細(xì)菌入侵和膽囊管堵塞引起的膽囊急性炎癥。患者多表現(xiàn)為右上腹疼痛，陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者可以放射到右肩部和背部，患者多有惡心、嘔吐、發(fā)熱、速脈等癥狀，患者右上腹出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。而老年患者機(jī)體耐受性差，疾病反應(yīng)力低下，痛覺遲緩，發(fā)熱、腹痛等癥狀和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高不如年輕人明顯[3]；老年人腹肌萎縮，壓痛、反跳痛、肌緊張不典型，臨床表現(xiàn)和病理變化不相符，老年患者大多就診時(shí)間晚，誤診率高，病情進(jìn)展迅速，炎癥多不容易局限，病情惡化迅速。老年膽囊炎的患者多合并其他疾病，使疾病的復(fù)雜性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，現(xiàn)臨床多采取腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎，有研究證明腹腔鏡治療早期急性膽囊炎十分安全、療效顯著[4]。但并發(fā)膽管炎、膽囊癌、門脈高壓、嚴(yán)重心肺疾病的患者禁用該方法治療。本次研究患者均未并發(fā)上述的病癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛感輕、切口感染率低[5]。而開腹手術(shù)需要極高的耐受性，且可能會(huì)造成腹腔污染、出血等發(fā)生。

膽囊三角又被稱為““危險(xiǎn)三角”，老年患者的膽囊三角多存在變異血管、膽管，可出現(xiàn)與周圍組織粘連[6]。手術(shù)過程中需要認(rèn)真分離膽囊三角內(nèi)的管道組織，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)雜、視野不清導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的情況。因此選擇何種術(shù)式需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定。但無(wú)論選擇何種手術(shù)均需在術(shù)前做好評(píng)估，積極抗炎治療、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，才能提高手術(shù)成功率。

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、肛門排氣時(shí)間與對(duì)照組相比較，明顯少于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治愈率與對(duì)照組相比，明顯高于后者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較，明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

綜上所述，對(duì)于老年急性膽囊炎的患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，能夠縮短肛門排氣時(shí)間和平均住院時(shí)間，治愈率高，并發(fā)癥少，值得在臨床上進(jìn)一步探討。