王 丹 張亞健

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

體外循環(huán)（EEC）是指應(yīng)用特殊的醫(yī)用材料和設(shè)備暫時(shí)替代患者的心肺功能，給心臟手術(shù)和其他特殊手術(shù)創(chuàng)造必須的條件，又稱心肺轉(zhuǎn)流（CPB）。絕大多數(shù)的心血管手術(shù)是在體外循環(huán)下完成的，手術(shù)成功與否和體外循環(huán)極為密切。體外循環(huán)的過程實(shí)質(zhì)上就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)手段將患者的生理性循環(huán)過渡到非生理性循環(huán)，手術(shù)操作完成后再恢復(fù)到生理性循環(huán)的過程。在心血管專科醫(yī)院，由于從事體外循環(huán)的專業(yè)人員充沛，一般不需要護(hù)士參與此項(xiàng)工作。但在綜合性醫(yī)院，多數(shù)體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)人員隸屬麻醉科編制，因此許多麻醉醫(yī)師兼職體外循環(huán)醫(yī)師（即灌注師）。由于體外循環(huán)人員不足或承擔(dān)其他的手術(shù)麻醉，根據(jù)工作需要麻醉護(hù)士要參與體外循環(huán)工作之中。對(duì)我們麻醉護(hù)士來說，這是個(gè)陌生的領(lǐng)域、全新的課題。本人結(jié)合幾年來的工作體會(huì)，談?wù)劼樽碜o(hù)士在體外循環(huán)中的配合要點(diǎn)。

1 體外循環(huán)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：

體外循環(huán)前準(zhǔn)備需要麻醉護(hù)士配合完成的工作主要有4個(gè)方面：1.1 衛(wèi)材準(zhǔn)備：①氧合器和濾器，主動(dòng)脈、腔靜脈插管、房插管，左、右心引流管，冠狀動(dòng)脈灌注管等多由體外循環(huán)醫(yī)師（又稱灌注師）負(fù)責(zé)準(zhǔn)備；②需要麻醉護(hù)士準(zhǔn)備的主要有體外循環(huán)的各種管道接頭、血?dú)忉?、血液檢驗(yàn)的試管、ACT試劑、血液回收機(jī)的耗材、避光和不避光的前路管、輸血輸液器等。

1.2 藥品準(zhǔn)備：①預(yù)充液：乳酸鈉林格氏液、糖鹽水、鹽水、林格液、甘露醇、碳酸氫鈉等；琥珀酰明膠、賀斯、萬汶等；氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂等。②血管活性藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃堿等。③其他：抗心律失常藥、強(qiáng)心甙類藥、激素類藥、抗凝及拮抗藥等。

1.3 設(shè)備準(zhǔn)備：體外循環(huán)機(jī)（也稱人工心肺機(jī)）、變溫水箱和空氣壓縮機(jī)的檢測(cè)應(yīng)由體外循環(huán)醫(yī)師完成，無須麻醉護(hù)士配合。我們此時(shí)主要的工作是檢查二氧化碳瓶或管道壓力是否達(dá)標(biāo)（體外循環(huán)預(yù)充時(shí)應(yīng)用二氧化碳）、管道鉗是否齊備、術(shù)中需要檢測(cè)的血?dú)夥治?、離子、血常規(guī)等試針及試管是否貼上標(biāo)識(shí)，體外循環(huán)記錄本是否完備等。

1.4 體外循環(huán)預(yù)充：麻醉護(hù)士一般不參加此項(xiàng)工作，需要幫助時(shí)應(yīng)聽從體外循環(huán)醫(yī)師的安排，切勿自行操作。預(yù)充完畢可協(xié)助醫(yī)師將體外循環(huán)機(jī)推進(jìn)手術(shù)間內(nèi)。

2 體外循環(huán)中的麻醉護(hù)士配合要點(diǎn)

體外循環(huán)期間即從開始并行到最后停機(jī)是體外醫(yī)師最緊張的時(shí)期，此時(shí)麻醉護(hù)士與體外醫(yī)師的配合重點(diǎn)主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：

2.1 體外循環(huán)記錄：這是心血管手術(shù)體外循環(huán)工作的唯一證明，必須保證準(zhǔn)確及時(shí)，可信度高。①在記錄的同時(shí)應(yīng)向體外循環(huán)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師重復(fù)一次內(nèi)容。如轉(zhuǎn)機(jī)開始，并行降溫，阻斷上腔靜脈、下腔靜脈、主動(dòng)脈，灌注心臟停跳液（標(biāo)記溫血還是冷血，間斷還是連續(xù)），停止降溫時(shí)間，低流量開始至結(jié)束（低流量總計(jì)時(shí)間），追加停跳液的時(shí)間與劑量，追加預(yù)充液的名稱和劑量，開始復(fù)溫，開放上腔靜脈、下腔靜脈、主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳（如果是除顫復(fù)跳要記錄除顫的次數(shù)和給予的電量），輔助循環(huán)，停機(jī)。②體外循環(huán)記錄有3個(gè)環(huán)節(jié)至關(guān)重要：主動(dòng)脈的阻斷時(shí)間務(wù)必及時(shí)報(bào)告給手術(shù)、體外及麻醉醫(yī)師，以便確定輔助循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短；心臟停跳液的作用時(shí)間如超過30 min應(yīng)立即告知術(shù)者、體外及麻醉醫(yī)師，這直接關(guān)系到心肌保護(hù)的穩(wěn)定性及安全性；心臟復(fù)跳的時(shí)間應(yīng)立即告知術(shù)者、體外及麻醉醫(yī)師，便于輔助心臟功能及確定體外循環(huán)停止的時(shí)機(jī)。

2.2 檢驗(yàn)標(biāo)本的及時(shí)送達(dá)與回報(bào)：水電解質(zhì)與酸堿平衡會(huì)直接影響復(fù)蘇的效果，體外循環(huán)中基本處于非生理循環(huán)狀態(tài)，需要及時(shí)糾正偏離的生理數(shù)據(jù)。①血?dú)夥治瞿苷_反映人工心肺的實(shí)際氧合效果，由于體外循環(huán)中患者處于低溫狀態(tài)，抽取的標(biāo)本一定標(biāo)記即時(shí)體溫，否則檢驗(yàn)時(shí)溫度沒有校準(zhǔn)，測(cè)得的結(jié)果與實(shí)際結(jié)果會(huì)出現(xiàn)較大差異；②血常規(guī)結(jié)果也應(yīng)及時(shí)報(bào)告，如搭橋手術(shù)的患者如果血紅蛋白低于100 g/L，可能會(huì)影響到心臟的有效血供；HCT如果低于25%，提示血液稀釋偏重，容易使過多的液體存于體內(nèi)導(dǎo)致組織器官水腫，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀與體征；③離子的穩(wěn)定很重要如鉀、鈉、鈣、鎂，與患者有無發(fā)生心律失常密切相關(guān)，與有無水鈉潴留密切相關(guān)，與神經(jīng)系統(tǒng)的功能穩(wěn)定密切相關(guān)，務(wù)必及時(shí)回報(bào)，提示體外與麻醉醫(yī)師及時(shí)糾正[1]。

2.3 體外循環(huán)結(jié)束的后續(xù)工作：體外循環(huán)結(jié)束并不意味總體工作的結(jié)束，切勿放松警惕及過早進(jìn)行整理工作：①向體外循環(huán)醫(yī)師匯報(bào)當(dāng)前患者的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果、出入量、常規(guī)檢驗(yàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并根據(jù)醫(yī)囑做好調(diào)整工作；②手術(shù)醫(yī)師撤出各種插管后，不要立即回收，保持全預(yù)充狀態(tài)，以防不測(cè)并及時(shí)重新轉(zhuǎn)流；③當(dāng)手術(shù)醫(yī)師告知體外循環(huán)撤除時(shí)，麻醉護(hù)士應(yīng)向體外醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)體外循環(huán)撤出時(shí)間，即時(shí)血壓、脈搏、轉(zhuǎn)中尿量，協(xié)助麻醉醫(yī)師抽取轉(zhuǎn)后血常規(guī)、離子系列、血?dú)夥治鰷y(cè)定血樣標(biāo)本并立刻送檢，結(jié)果回報(bào)后應(yīng)立即向麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師匯報(bào)；④在清理體外循環(huán)設(shè)備前要協(xié)助體外醫(yī)師將氧合器內(nèi)剩余的血液注入血液回收機(jī)的儲(chǔ)血桶內(nèi)，經(jīng)血液回收機(jī)回收、洗滌、濾過后注入患者體內(nèi)。明確血液回收的劑量后，應(yīng)匯報(bào)給麻醉醫(yī)師以便追補(bǔ)魚精蛋白，從而保證拮抗肝素理想化；⑤體外醫(yī)師將體外循環(huán)記錄單的總結(jié)完成后，麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)整理體外循環(huán)記錄單、體外循環(huán)期間的全部檢驗(yàn)報(bào)告，核對(duì)無誤后交給麻醉醫(yī)師存入病歷[2]。

在工作中，我體會(huì)到體外循環(huán)是一項(xiàng)生命支持技術(shù)，其效能就是暫時(shí)取代患者的心、肺功能，從而維持患者全身重要組織器官的血供和氣體交換。這項(xiàng)技術(shù)集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)為一體，成為心血管外科的重要組成部分[3]。作為麻醉護(hù)士，有必要深刻掌握體外循環(huán)基本原理和主要技術(shù)，在各類心血管手術(shù)中成為體外循環(huán)醫(yī)師的得力助手。