謝銥子1 全世建2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，屬于中醫(yī)里“腎消”、“消癉”、“溺毒”、“癃閉”、“關(guān)格”等范疇，主要表現(xiàn)為早期腎小球?yàn)V過率增加、腎體積增大，隨著病程的延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)間隙蛋白尿、微量蛋白尿，之后出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低，最終發(fā)展為腎功能下降、衰竭，已成為終末期腎臟病的第二位原因[1-2]。糖尿病腎病病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)療法目前以控制其血糖、血壓為主，但難以控制疾病的發(fā)展[3]。而近幾十年來，中醫(yī)在治療糖尿病腎病方面取得較大的進(jìn)展。中醫(yī)療法在改善臨床癥狀、保護(hù)腎功能與延緩疾病發(fā)展等方面取得顯著療效[4]。

全世建教授長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床、科研工作，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥，尤其在治療糖尿病腎病方面頗有造詣。筆者有幸跟隨全教授學(xué)習(xí)，茲將其治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 治病求本——重視溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣

《三因極一病證方論》言：“凡治病，必須識(shí)因，不知起因，病源無(wú)目”。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制包括代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥、自噬、氧化應(yīng)激等多種因素，最終導(dǎo)致腎臟排泄體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡的功能失調(diào)[5]。目前治療糖尿病腎病的西藥主要是針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，因作用單一，療效不理想。中醫(yī)理論認(rèn)為水液代謝其主在腎、其制在脾。腎陽(yáng)虛不能化氣行水，脾虛不能運(yùn)化水液是機(jī)體水液代謝失調(diào)的根本原因。全世建教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中醫(yī)理論提出，糖尿病腎病主要病機(jī)是機(jī)體的水液代謝功能失調(diào)所致，其中脾腎陽(yáng)虛是發(fā)病的根本原因。《靈樞·五變篇》指出:“五臟皆柔弱者，善病消癉”。在五臟中，脾腎二臟尤為重要，《太平圣惠方》中指出:“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀膚冷損，脾胃氣衰，故消腎也”。脾腎虧虛，水液代謝失調(diào)則可出現(xiàn)短氣乏力、小便不利、小便混濁、水腫等糖尿病腎病的癥狀。另外，全世建教授工作在廣東，發(fā)現(xiàn)這一地區(qū)糖尿病腎病發(fā)病率特別高，認(rèn)為與該地的氣候及飲食習(xí)慣有關(guān)。嶺南地域的氣候?qū)賮啛釒?、熱帶海洋氣候，炎熱潮濕，夏長(zhǎng)冬暖，人們多有熬夜、喜食生冷、好飲涼茶的生活習(xí)慣，使得脾腎陽(yáng)氣受到不同程度的損傷，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生。全世建教授認(rèn)為糖尿病腎病治法頗多，皆有其用，但治療上應(yīng)抓住其本，從脾腎論治，應(yīng)重視溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。

2 兼顧其標(biāo)——活血祛濕化濁貫穿始終

脾腎陽(yáng)虛，不能化氣行水，水濕內(nèi)停；不能行氣活血，瘀血內(nèi)阻；濕瘀交阻，濁毒內(nèi)生。糖尿病腎病發(fā)病過程中濕瘀濁毒是其主要病理產(chǎn)物。唐王壽在《外臺(tái)秘要》提出消渴“其病久，……或?yàn)樗　?，《圣?jì)總錄》也有：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”的記載。糖尿病腎病臨床表現(xiàn)中水腫是其主要癥狀之一，多起于下肢，蔓延至全身，源于脾腎陽(yáng)虛，水液代謝失常，停聚于內(nèi)，泛濫肌膚所致。瘀血是糖尿病腎病的另一主要病理產(chǎn)物。脾腎陽(yáng)虛，溫運(yùn)無(wú)力，不能化氣行血，瘀血阻滯。另外，中醫(yī)理論認(rèn)為“久病入絡(luò)”、“痼病必瘀”，糖尿病腎病由糖尿病日久而來，邪入腎絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻。瘀血又可阻滯脈絡(luò)，水氣運(yùn)行不通，聚而成水，形成水腫，如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言：“瘀血不去，其水乃成”；或阻礙津液上承，滋潤(rùn)濡養(yǎng)不足而口渴，如《血證論》所言：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！别鲅退嬒嗷ビ绊?，最后交織成濁毒?，F(xiàn)代研究表明，C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸是糖尿病常見的病理產(chǎn)物，在糖尿病腎病患者體內(nèi)顯著升高，其病理特性與濁毒特點(diǎn)相似[6]。

全世建教授認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽(yáng)虛為本，以水濕、瘀血、濁毒為標(biāo)。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，在溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上配伍利水滲濕、活血化瘀、化濁排毒方法，方能取得較好療效。

3 基于“復(fù)方”的標(biāo)本兼顧治療

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及本虛標(biāo)實(shí)多個(gè)環(huán)節(jié)，全世建教授認(rèn)為單一方藥較難取得較好療效，須針對(duì)其病機(jī)進(jìn)行多環(huán)節(jié)綜合治療方能取得理想效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觯骸爸斡芯徏?，方有大小”，金·成無(wú)己《傷寒明理論》提出：“制方之用,大小緩急奇偶復(fù)七方是也”，明·劉純?cè)凇夺t(yī)經(jīng)小學(xué)·治法》中提出：“七方之法為繩墨，大小緩急奇偶復(fù)”。其中復(fù)方是指針對(duì)復(fù)雜病情，將兩方或數(shù)方結(jié)合使用。全教授運(yùn)用“復(fù)方”理論指導(dǎo)治療糖尿病腎病取得較好療效，以下是其臨床常用的基礎(chǔ)方藥。

溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)的真武湯，出自《傷寒論》，別名玄武湯。此方功擅扶陽(yáng)驅(qū)寒鎮(zhèn)水，為脾腎陽(yáng)虛水泛之代表方[7]。真武湯由附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍組成。方中以附子為君，大辛大熱，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，兼暖脾土，溫運(yùn)水濕。茯苓甘淡而平，可利水滲濕；白術(shù)甘苦而溫，可健脾燥濕。二者為臣，使水濕從小便而去。佐以生姜之溫散，可助附子溫陽(yáng)散寒，又可合茯苓、白術(shù)宣散水濕。同時(shí)配伍白芍，酸苦而寒，可利小便以行水氣?，F(xiàn)代研究表明，真武湯可提高水通道蛋白1、2含量，改善水液代謝紊亂，減輕水腫癥狀，同時(shí)降低血清尿素氮、血肌酐含量，24 h尿蛋白定量，改善腎小球充血及腎小管阻塞現(xiàn)象，從而對(duì)腎臟起保護(hù)作用[8-9]。

益氣生津的黃芪六一湯，出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪與甘草以6:1的比例組成，兩藥相配，可上行補(bǔ)益肺氣、化生津液、滋養(yǎng)腎水，消解中焦內(nèi)蘊(yùn)積熱，外固腠理，達(dá)到補(bǔ)元?dú)?、生津液、解百毒的效果[10]。原書中記載此方可“治男子、婦人諸虛不足，肢體勞倦，胸中煩悸，時(shí)常焦渴，唇口干燥，能飲食”。有研究表明，此方能使糖尿病大鼠的空腹血糖與糖化血紅蛋白濃度顯著降低，血清胰島素水平升高，保護(hù)其胰島B細(xì)胞[11]。而黃芪六一湯的作用非僅此而已，它還有延緩糖尿病腎病發(fā)展的作用。研究表明，黃芪的主要成分黃芪甲苷對(duì)糖尿病腎病下的腎臟具有明顯的保護(hù)作用，能降低血糖與尿白蛋白排泄量，改善足細(xì)胞的黏附功能，從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[12]。甘草中所含的甘草酸也對(duì)糖尿病下的腎小球有一定的保護(hù)作用，這可能與TGF-β1或α-SMA的減少相關(guān)[13-14]。

活血逐瘀排毒的抵當(dāng)湯，出自《傷寒論》，由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，具有活血化瘀，攻下濁毒的功效?，F(xiàn)代研究表明，抵擋湯能減輕炎性反應(yīng), 減少尿蛋白，改善腎功能,延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[15]。方中的具體藥物如水蛭提取物除了能延長(zhǎng)小鼠凝血、出血時(shí)間，起抗凝作用，還可保護(hù)腎臟，改善腎病血瘀證患者的生活質(zhì)量[16-17]。大黃的有效成分大黃酸不僅具有抗凝血作用，還可改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗、脂代謝紊亂與腎臟病理?yè)p傷[18-19]。

全世建教授根據(jù)“復(fù)方”原則，針對(duì)糖尿病復(fù)雜病機(jī)，將以上三方合方使用，運(yùn)用真武湯和黃芪六一湯溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)虛、利水滲濕，以抵當(dāng)湯逐瘀血濁毒，取得較好療效。

4 病案舉隅

蘇某，男，53歲，2型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服降糖藥治療(格列齊特、二甲雙胍)，近一周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，遂到我院就診，診斷為糖尿病腎病。就診時(shí)癥見：體型偏胖，神疲乏力，面色萎黃，怕冷，雙下肢浮腫，小便有蛋白尿，夜尿3次/晚，大便略干。舌黯淡、有齒印，苔白膩，脈沉而細(xì)。檢查：空腹血糖7.9 mmol/L,糖化血紅蛋白：7.2%；蛋白尿(3+);血尿素氮(BUN)：7.7 mmol/L，血肌酐 (Scr)：112 mmol/L，eGFR 61 mL/min。處方：熟附子(先煎)10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，水蛭5 g，黃芪30 g，山藥15 g，玉米須20 g，生姜3片(自備)，大黃10 g，炙甘草6 g。水煎服，日2次，囑其注意勞逸，控制飲食，口服降糖藥改為格列喹酮和阿卡波糖，7劑后患者覺雙下肢浮腫明顯消退，蛋白尿(2+)，大便偏軟，余無(wú)其它不適。上方大黃減為5 g，附子增至15 g，繼服7劑。三診時(shí)見水腫基本消退，蛋白尿消失。檢查：空腹血糖：6.9 mmol/L；血尿素氮(BUN)：6.9 mmol/L，血肌酐(Scr)：86 mmol/L，eGFR：89 mL/min。

按：本案患者素有糖尿病病史，今以雙下肢浮腫為主訴就診，診斷為糖尿病腎病?；颊唧w型偏胖，癥見神疲乏力、面色萎黃，為脾之陽(yáng)氣虧虛所致；雙下肢浮腫、夜尿每晚3次、怕冷，為腎陽(yáng)虧虛之征象，因腎陽(yáng)虧虛，無(wú)力化氣行水，故水飲內(nèi)停，出現(xiàn)下肢浮腫、夜尿多的癥狀；腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虧虛，則溫煦不足，出現(xiàn)怕冷癥狀。舌黯淡、有齒印，苔白膩，脈沉而細(xì)，亦是脾腎陽(yáng)氣虧虛，水飲內(nèi)停的表現(xiàn)。此外，患者素有糖尿病，久病必瘀，瘀血與水飲交織，日久化為濁毒，留滯體內(nèi)，影響疾病的發(fā)生發(fā)展。四診合參，全教授認(rèn)為此患者病屬脾腎陽(yáng)氣虧虛，濕瘀濁毒內(nèi)停之證，當(dāng)治以溫補(bǔ)脾腎，兼利水化瘀化濁，采用真武湯、黃芪六一湯合抵當(dāng)湯加減治療。方中熟附子、白術(shù)、茯苓、生姜源自真武湯，熟附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；生姜化氣利水。黃芪、甘草組成黃芪六一湯，可益氣生津，其中黃芪還有補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫的功效。水蛭、大黃源自抵當(dāng)湯，功善活血化濁解毒。此外，加當(dāng)歸配大黃以活血化濁排毒，加山藥以溫補(bǔ)脾土，玉米須以利水消腫，全方共奏溫脾補(bǔ)腎，利水消腫，化瘀化濁排毒之效。理法方藥一致，故能收效。