鐘 磊 陸中友 范鳳霞*

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢643000）

頸部包塊，在臨床上多見。大多數(shù)的頸部包塊，診斷及治療相對容易，但有一種頸部包塊，因其位置深在，與頸部神經(jīng)、肌肉、血管關(guān)系復(fù)雜，故常造成臨床醫(yī)師的誤診誤治，通過典型病例的回顧，我們再一起來學(xué)習(xí)一下這種相對困難的頸部包塊-鰓裂瘺管。

1 病例報道

患者男性，54歲，因“反復(fù)頸部紅腫、疼痛20年，加重10+天”于2017年10月26日以“頸部包塊伴感染”收入院?；颊?0～10年前有包塊紅腫、疼痛的病史約3次，外院診斷頸部淋巴結(jié)炎行抗感染治療后包塊消散；5年前頸部包塊再次發(fā)作后，于外院行“頸部包塊切除術(shù)”，術(shù)后2年，包塊再次復(fù)發(fā)，再次行“頸部包塊切除術(shù)”。入院后查體：頸部左側(cè)胸鎖乳突肌下份與左側(cè)鎖骨上窩處可見一紅腫，隆起包塊，大小為3 cm×2 cm，表面光滑，界清，局部皮膚充血，表面可見瘢痕。完善相關(guān)輔助檢查，其中血液分析：WBC 14.3×109/L，頸部增強CT示：左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)腫脹，增厚，其內(nèi)及深面見一片結(jié)節(jié)混雜密度影，邊界不清，增強掃描不均勻強化，似啞鈴狀。綜合病史、癥狀、輔助檢查，考慮診斷鰓裂瘺管的可能性比較大。診斷依據(jù)：①20年內(nèi)反復(fù)發(fā)作；②左頸部包塊位置在第三鰓裂瘺管長發(fā)作部位；③輔助檢查支持。但查體包塊未見外瘺口，電子喉鏡檢查梨狀窩處亦未見內(nèi)瘺口，無分泌物溢出，考慮外瘺口因為反復(fù)手術(shù)后被瘢痕封閉，內(nèi)瘺口在第三鰓裂瘺管患者本來不易發(fā)現(xiàn)。給予輸液控制感染后在全麻下行頸部包塊切除術(shù)。術(shù)中探針探查瘺管組織，左胸鎖乳突肌前緣下份可見一大小為1 cm×1 cm隆起，周圍及皮下較多瘢痕組織，其下為囊袋樣物，與周圍組織粘連重，呈分支狀，一端止于左側(cè)梨狀窩；一端為盲端，位于甲狀腺左葉上份側(cè)面、甲狀腺上動脈淺面。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染，消炎等對癥治療，病檢結(jié)果回示：頸部化膿性炎癥伴肉芽，符合瘺管診斷。術(shù)后第7日，傷口順利拆線后出院。

2 討 論

鰓器在妊娠第3～7周期間經(jīng)歷發(fā)育和分化。第三和第四種分支異常分別僅占所有鰓類異常的2%～8%和1%～4%[1]。1/3的鰓弓形成了咽肌，頸內(nèi)動脈，第九腦神經(jīng)，大角和舌骨。第三個鰓囊產(chǎn)生下甲狀旁腺和胸腺。第三鰓裂瘺管臨床上少見，內(nèi)瘺口一般位于梨狀窩，向外在喉上神經(jīng)上方穿出甲狀舌骨膜，穿出甲舌膜后沿著頸動脈鞘向下走行；穿咽下縮肌，于喉上神經(jīng)下方和喉返神經(jīng)外側(cè)，終止于甲狀腺上級；如果瘺管繼續(xù)走行，可沿氣管食管溝下行，進入縱隔。一般第三鰓裂瘺管外瘺口開口于胸鎖乳突肌前緣中下1/3處。第三鰓裂瘺管主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頸側(cè)膿腫（42%）和化膿性甲狀腺炎（45%）[2]，非典型的鰓裂瘺管也可能會出現(xiàn)反復(fù)咽后膿腫、頸部蜂窩織炎、呼吸道感染、喉喘鳴、縱隔炎或膿腫等癥狀[3-5]。有以上表現(xiàn)者，應(yīng)當(dāng)考慮此類疾病。臨床上診斷第三鰓裂瘺管的方法包括超聲、CT、MRI、CT瘺管造影[6-7]。瘺管造影攝片被認(rèn)為是診斷鰓裂異常的金標(biāo)準(zhǔn)。對于鰓裂瘺管，唯一有效的根治方法是手術(shù)徹底切除瘺管[8]。但因瘺管走行復(fù)雜多變，與頸部神經(jīng)，血管關(guān)系不清，其復(fù)發(fā)率高達(dá)25%左右[9-10]。術(shù)中對瘺管的追蹤，是完整切除瘺管，降低復(fù)發(fā)率的有效方式。常用的方法有術(shù)中瘺管內(nèi)美藍(lán)注射[11-12]，用硬膜外導(dǎo)管或金屬軟導(dǎo)絲[13]輔助下瘺管切除，甚至胃鏡輔助下瘺管切除[14]等，但仍有部分患者會復(fù)發(fā)。如果多次手術(shù)復(fù)發(fā)者可擇區(qū)性頸廓清術(shù)[15]。

鰓裂瘺管是臨床上少見的疾病，特別是非典型的第三鰓裂瘺管，更是容易誤診誤治，應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前完整病史的采集及術(shù)前輔助檢查的綜合分析，以達(dá)到避免對此類疾病的誤診誤治。手術(shù)之中，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用各種方式，找出，并盡可能完整切除瘺管，以減少此類疾病的復(fù)發(fā)。