1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

外感熱病是因感受六淫邪毒或疫癘之氣，正邪交爭(zhēng)，以發(fā)熱為主的一類病證。陳喬林主任醫(yī)師為云南省名中醫(yī)，全國(guó)第二、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事急診醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，治療外感熱病經(jīng)驗(yàn)豐富。文章介紹陳喬林主任醫(yī)師對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)及其驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”的臨床運(yùn)用。

1 病因病機(jī)

陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為，外感熱病的基本病理機(jī)制是陽(yáng)郁為病。《素問·熱論》有云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。[1]”張志聰注釋：“凡外淫之邪，始傷表陽(yáng)，皆得陽(yáng)氣以化熱，故曰：凡熱病者，皆傷于寒之類也。[2]”張氏將“寒”釋為多種外邪，皆得陽(yáng)氣以化熱。這也正如王冰所注：“寒毒藏于肌膚，陽(yáng)氣不得散發(fā)而怫結(jié)，故傷寒者反為病熱”[3]，并解析說(shuō)：“寒氣外凝，陽(yáng)氣內(nèi)郁，腠理緊致，元府閉封，致則氣不通，封則濕氣內(nèi)結(jié)，中外相薄，寒盛內(nèi)生，故人之傷于寒，轉(zhuǎn)而為熱，汗之則愈，則外凝內(nèi)郁之理可知。[3]”韓祗和尤其注重陽(yáng)氣郁結(jié)，其云：“夫傷寒之病，醫(yī)者多不審察病之本源，但只云病傷寒，即不知其始陽(yáng)氣郁結(jié)而后成熱病矣……傷寒之病，本于內(nèi)伏之陽(yáng)為患也。[4]”劉河間贊同外凝內(nèi)郁的觀點(diǎn)，其總結(jié)說(shuō)：“寒主閉藏而腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁不能通暢，怫然而作，故身燥熱而無(wú)汗”[5]，“非謂伏其寒氣而變?yōu)闊嵋病盵5]。感受六淫邪毒或疫癘之氣，邪正激爭(zhēng)對(duì)峙交困，正氣欲拒邪外出而未能，這種態(tài)勢(shì)可以一個(gè)“郁”字來(lái)概括，相爭(zhēng)于表為表郁，相爭(zhēng)于里為里郁，表里俱相爭(zhēng)為表里皆郁。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為，治療外感熱病，針對(duì)“郁”這一病證發(fā)展轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，最重要的治療方法就是透邪外達(dá)和泄越其熱，以達(dá)到順正祛邪、激濁揚(yáng)清、破郁為通的目的。

加味葛根芩連湯是陳喬林主任醫(yī)師治療外感熱病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一。方藥組成：葛根30 g，黃芩12 g，黃連12 g，炙甘草10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，大黃10 g，瓜蔞殼10 g，瓜蔞仁10 g，法半夏 10 g，膽南星10 g，生姜汁一匙。該方主治外感熱病，表里俱郁，臨床癥見壯熱，有汗或無(wú)汗，咳喘痰阻，口氣臭穢，腹脹便結(jié)或下利臭糞，舌尖邊紅或舌紅，苔白或黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。其方以葛根芩連湯為主體，重用葛根解陽(yáng)明肌熱，黃芩、黃連清肅陽(yáng)明里熱，配以蟬蛻、僵蠶、大黃，寓升清逐穢之意。用于穢濁重者，口臭難聞，便結(jié)，昏沉，用瓜蔞、法夏、膽南星合黃芩、黃連成小陷胸湯，去胸膈痰熱，喘咳痰漉。姜汁安胃降逆。熱盛動(dòng)風(fēng)者，加龍膽草、地龍、鉤藤。

陳喬林主任醫(yī)師指出：“葛根芩連湯”出自《傷寒論》：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連甘草湯主之。[6]”因誤下而變生利遂不止，當(dāng)為協(xié)熱下利，脈促只是邪陷，邪正互爭(zhēng)，尚未釀成完全里陷，氣亂還出于上所致。這是仲景救治誤治的醫(yī)案，表證誤下，外邪入里化熱，下迫上蒸，被稱為陽(yáng)明表里熱病。此處之“表未解”，不是說(shuō)尚存在桂枝湯證，而是說(shuō)陽(yáng)明經(jīng)病之陽(yáng)明表證(表象)，而里熱證，指的是陽(yáng)明胃府熱證。陸九芝是這樣理解的：“……太陽(yáng)之表病，因下而變?yōu)殛?yáng)明之里熱矣。而脈促喘汗則尚能為陽(yáng)明表證，故凡陽(yáng)明表證當(dāng)以此方為主方，不必因乎誤下，亦不必有下利證，但見脈促喘汗即可用此方耳?！备鸶诒痉街惺墙怅?yáng)明肌熱，不是如同麻、桂之解表，其與芩、連為伍則作用于陽(yáng)明，與麻、桂為伍則作用于太陽(yáng)。它與《傷寒論》所云：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之”[6]恰成對(duì)照，葛根湯之下利為風(fēng)寒兼犯腸胃，糞不臭穢?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)術(shù)》陸九芝提出“病之始自陽(yáng)明者為溫，即始自太陽(yáng)而已入陽(yáng)明亦為溫”[7]，“質(zhì)而言之，溫病者，陽(yáng)明也。[7]”所以陳喬林主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”是由葛根芩連湯加味而得。

3 驗(yàn)案舉隅

患者馬某某，男，2歲2月。2017年12月29日初診。主訴：高熱1天，驚厥1次?，F(xiàn)病史：患兒于2017年12月28日晚受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，手腳涼，孩子自訴有害怕的感覺，易驚，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)腹痛腹脹，大便白天已解，色黃，成形軟便，小便正常，給予中藥湯劑口服(蟬蛻10 g，麻黃10 g，葛根18 g，炒黃芩15 g，白芍10 g，生石膏25 g，銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，生甘草15 g，檳榔10 g)并間斷(體溫達(dá)39℃時(shí))按藥物說(shuō)明給予布洛芬混懸液口服及物理降溫，體溫可稍降，但不能降到正常，整晚體溫波動(dòng)在38～39℃之間。29日早晨仍有發(fā)熱，體溫在38～39℃之間，于09∶00左右孩子發(fā)生驚厥，持續(xù)約20余秒，發(fā)作停止后其母立即給予“地西泮2.5 mg”口服，急送醫(yī)院，給予“苯巴比妥55 mg”(5 mg/kg，11 kg)肌肉注射，并給予“安宮牛黃丸”1/4丸水研灌服，經(jīng)治療后孩子退燒，遂帶孩子回家繼續(xù)口服以上中藥湯劑。到下午14∶00左右，患兒再次發(fā)熱，體溫逐漸升高，16∶00左右體溫 39 ℃，再次帶孩子到醫(yī)院查血常規(guī)，提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，超敏C反應(yīng)蛋白正常，淀粉樣蛋白升高。于18∶00請(qǐng)陳喬林主任醫(yī)師診治，患兒癥見發(fā)熱，體溫 39 ℃，胸腹熱，手腳涼，無(wú)汗出，孩子自覺害怕的感覺較昨天明顯減輕，偶爾會(huì)感覺害怕，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)腹痛腹脹，精神差，由家長(zhǎng)抱著，時(shí)醒時(shí)睡，時(shí)有哭鬧，飲食差，進(jìn)食少量白米粥，不會(huì)主動(dòng)要水喝，大便未解，小便正常。既往史：有復(fù)雜性高熱驚厥病史，足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，按計(jì)劃免疫接種。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查：體溫 39 ℃，精神差，由家長(zhǎng)抱著，時(shí)醒時(shí)睡，時(shí)有哭鬧，咽充血明顯，扁桃體Ⅲ度腫大，無(wú)膿性分泌物，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率134次/min，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，按壓時(shí)患兒無(wú)抵抗或特殊表現(xiàn)。觸診胸腹熱，手腳涼，無(wú)汗出，舌尖稍紅，苔根稍白膩，指紋紫，剛達(dá)風(fēng)關(guān)。輔助檢查：詳見現(xiàn)病史。西醫(yī)診斷：熱性驚厥；中醫(yī)診斷：外感高熱并急驚風(fēng)(表里俱郁，熱盛動(dòng)風(fēng)，痰熱互結(jié)。)治法：清熱止痙，化痰祛風(fēng)，辛涼解表；處方：加味葛根芩連湯加減：蟬蛻10 g，僵蠶10 g，葛根15 g，焦梔子8 g，淡豆豉10 g，炒黃芩12 g，炒黃連6 g，天竺黃6 g，瓜蔞仁6 g，膽南星6 g，生大黃6 g(中藥湯液泡5 min)，蜂蜜少許，黃酒3～5滴。1劑。囑不再使用“安宮牛黃丸”，改用“紫雪丹”。(但當(dāng)晚沒有買到“紫雪丹”，故未能服用)。上方水煎，首煎，當(dāng)晚灌服2次，每次約20～30 mL。服藥后熱退身涼，未再發(fā)熱。

12月30日復(fù)診，患兒未再發(fā)熱，手腳仍涼，不再自覺害怕，開始咳嗽，咳嗽頻繁，干咳無(wú)痰，無(wú)鼻塞流涕，精神好轉(zhuǎn)，飲食有所增加，進(jìn)食白米粥量增加，大便已解，溏，色褐，臭，小便正常。舌尖稍紅，苔根稍白膩，指紋紫，剛達(dá)風(fēng)關(guān)。方藥：射干8 g，生麻黃5 g，蟬蛻8 g，桑白皮8 g，瓜蔞皮6 g，前胡8 g，膽南星6 g，化橘紅8 g，銀花10 g，連翹10 g，蘆根20 g，生甘草10 g。1劑。

12月31日復(fù)診，患兒咳嗽明顯減輕，仍干咳無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗出，無(wú)鼻塞流涕，手足開始微溫，精神明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量基本恢復(fù)平素水平，大便溏，臭，小便正常。方藥：上方麻黃減為3 g，加刺蒺藜5 g。2劑。服藥后痊愈。

4 小結(jié)

該案為外感高熱并急驚風(fēng)，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不堅(jiān)，在氣候突變，寒暖失調(diào)時(shí)，六淫或疫癘之氣，從口鼻或皮毛而入，使肺氣郁閉，腠理郁滯，陽(yáng)氣不得宣泄，積陽(yáng)生熱，熱極生風(fēng)而發(fā)病。又因熱邪煎津生痰，致使痰熱互結(jié)，使病更甚。病機(jī)正如上文所述感受外邪，邪正激爭(zhēng)對(duì)峙交困，表里俱相爭(zhēng)，致表里皆郁，郁而化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)。治療的重點(diǎn)在透邪外達(dá)和泄越其熱。選用陳喬林主任醫(yī)師驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”加入梔豉湯、大黃，尚有仲景小陷胸之義和楊栗山升降散之義在內(nèi)，療效較好。