董 凡 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市文圣區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

腰硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的一種麻醉方法，它兼有腰麻起效迅速，作用完善，麻醉用藥量少，術(shù)后并發(fā)癥少，和連硬外麻醉作用時間靈活，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點[1-2]。本院自2014年1月至2017年12月對240例子宮全切手術(shù)的麻醉，比較CSEA與EA的優(yōu)缺點，從而指導(dǎo)臨床工作。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇ASA1～2級的擇期子宮全切手術(shù)240例，年齡35～66歲，隨機分為CSEA組（C組）和EA（E組）各120例，兩組術(shù)前30 min均肌注魯米那0.1 g+阿托品0.5 mg，麻醉前建立靜脈通道。

1.2 方法：C組采用側(cè)臥位單間隙針內(nèi)針法，穿刺點選擇L2～3或L3～4間隙，SA藥用0.5%的布比卡因重比重液（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖液l mL）在10～15 s內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔，注藥完畢再向頭端置硬膜外導(dǎo)管3～5 cm后轉(zhuǎn)平臥位，調(diào)整麻醉平面，注意從腰麻注藥完畢至轉(zhuǎn)為平臥位時間要盡量縮短，采用針刺法測定麻醉平面，若10～15 min內(nèi)測定SA平面不能滿足手術(shù)要求，則通過硬膜外導(dǎo)管酌情注射局麻藥3～8 mL，實際追加有62例，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間長短，在距SA70～130 min酌情追加局麻藥5～10 mL（局麻藥為1.33%利多卡因+0.26%丁卡因或者1.33%利多卡因+0.25%布比卡因混合液）E組常規(guī)操作行雙間隙穿刺置雙管，穿刺點選擇T12L1↑L3～4↓兩間隙。局麻藥為1.33%利多卡因+0.26%丁卡因或1.33%利多卡因+0.25%布比卡因混合液，上管硬膜外腔給混合液2 mL為試驗劑量，確認導(dǎo)管在硬膜外腔后，視患者體質(zhì)、一般情況再追加麻藥8～10 mL，10 min后給下管麻藥4～6 mL用來阻滯骶叢神經(jīng)，術(shù)中一般每隔40～60 min追加麻藥4～8 mL。

1.3 觀察指標：麻醉后檢測各組麻醉顯效時間、阻滯平面范圍、麻醉鎮(zhèn)痛效果，運動阻滯效果，麻藥的用量及不良反應(yīng)對血流動力學的影響和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等。

1.4 統(tǒng)計學方法：用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以s）表示，用t檢驗進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)麻醉鎮(zhèn)痛效果按優(yōu)：不痛，無須任何輔助藥；良：有不適感須加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥才可忍受；差：加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥仍不可忍受，干擾手術(shù)，患者痛苦等分三縱標準。C組有102例優(yōu)，18例良，0例差。E組有60例優(yōu)，42例良，18例差。故C組和E組的優(yōu)良率分別為100%和85%（P＜0.05）失敗率分別為0和15%（P＜0.05）。

2.2 麻醉平面完善時間一般指麻醉平面達T6～7平面所需時間，C組為（8.5±3.5）min，E組為（20.5±4.5）min（P＜0.05）。C組時間明顯短于E組，有顯著性差異。

2.3 腹肌和子宮的松弛程度按滿意（肌松良好），一般（肌稍緊），差（肌緊張影響手術(shù)）分三級標準。C組110例滿意，8例一般，2例差，E組74例滿意，34例一般，12例差。兩組的肌松滿意率分別為91.6%和60.1%（P＜0.05）。C組的子宮松弛度比E組普遍松弛些。

2.4 術(shù)中低血壓發(fā)生率，以收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%或低于90 mm Hg為低血壓，兩組患者均有不同程度的血壓下降，并通過加快輸液、輸血或代血漿及給予麻黃堿升壓以糾正。兩組在麻醉中首次給藥后1小時內(nèi)的SP、DP和HR最大變化值，以及低血壓發(fā)生率和升壓藥用量等參數(shù)均無明顯差異（P＞0.05），但血壓下降最低值出現(xiàn)時間C組明顯早于E組（P＜0.05）C組在整個麻醉過程中循環(huán)功能相對穩(wěn)定些。

2.5 術(shù)后隨訪頭痛、惡心、嘔吐、腰背痛等不良反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果基本相似均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.6 兩組局麻藥60 min內(nèi)實際用量，布比卡因和丁卡因按麻醉效能換算成利多卡因劑量（利多卡因∶布比卡因∶丁卡因=1∶4 ∶4）。C組（52.8±37.5）mg，E組（328.2±118.7）mg，C組明顯少于E組，兩組用藥量有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

從兩組結(jié)果看，CSEA較EA有更多的優(yōu)點：①起效快；②麻醉鎮(zhèn)痛效果好；③局麻藥用量少；④并發(fā)癥少。因為CSEA兼有SA和EA的雙重優(yōu)點，SA起效快，阻滯完善，但維持時間有限，EA起效慢、阻滯不全，但可連續(xù)給藥，時間可控，二者結(jié)合取長補短[3]。

C組病例在腰麻后，大部分都可通過調(diào)整體位而使阻滯平面達到手術(shù)要求，部分阻滯平面較低者可通過硬膜外注人適量的局麻藥使其平面上升2～4個平面，手術(shù)時間長者，可通過硬膜外導(dǎo)管給藥，延長麻醉時間，從而使手術(shù)順利完成，兩組患者均有血流動力學變化，因其阻滯平面以下周圍血管擴張.周圍循環(huán)血量增加，回心血量減少，而從使血壓下降，一般通過加快輸液，輸血、麻黃堿升壓后情況緩解，兩組起效時間和血壓下降最低值C組明顯早于E組，其主要原因是由于C組在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，局麻藥直接作用于脊髓神經(jīng)根而E組硬膜外腔給藥后局麻藥要通過擴散、滲透作用才能阻滯神經(jīng)根。所以需要較長時間，CSEA用藥量少，局麻藥的不良反應(yīng)小，循環(huán)干擾相對較輕，術(shù)前、術(shù)中充分擴容，能盡量減少低血壓的發(fā)生率[4]。

術(shù)后頭痛是傳統(tǒng)腰麻最令人困擾的并發(fā)癥，因其腰麻針很粗，導(dǎo)致腦積液外漏，而CSEA的腰麻針均為筆尖式，針心很細，故損傷小，破口小，腦積液漏出很少，從而使腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛。嘔吐等不良反應(yīng)少，所以兩組間術(shù)后頭痛的不良反應(yīng)無顯著性差異。腰硬聯(lián)合麻醉，用藥量少，從而可減少對心血管毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性的潛在危險。綜上所述，CSEA對于子宮切除手術(shù)是一種安全可靠切實可行的好的麻醉方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用[5]。