靖越男 李樹偉 孫倩雙 楊秀明

（香河縣人民醫(yī)院腦外科，河北 香河 065400）

神經外科重癥患者，靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段之一[1]。重癥腦損傷患者意識障礙、躁動不安、臥床，不能經口進食，全身營養(yǎng)狀況差，血管條件差，住院時間長，尤其是術后患者，通常需要為期1個月的液體治療，反復穿刺對血管破壞較大，常導致靜脈穿刺困難、液體外滲、靜脈炎等，一般輸液工具增加了患者的痛苦，又增加了護士的工作量。中線輸液導管是經前臂肘正中靜脈或頭靜脈、貴要靜脈置管，導管尖端達到近側腋靜脈，但不超過腋靜脈且不達到中心靜脈的導管。美國INS 2016新版《輸液治療實踐標準》建議根據(jù)患者治療時間選擇外周靜脈導管長度，輸液治療時間少于6 d建議使用外周靜脈短導管，治療時間1～4周，建議使用中等長度導管[2]。本科2017年6月至2018年7月共置入86例中線導管應用于中期液體治療患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2017年6月至2018年7月共置入86例中線導管，其中男61例，女25例，年齡9～81歲，平均年齡45歲；外傷性顱內血腫術后57例，高血壓腦出血術后20例，大面積腦梗死減壓術后7例，自發(fā)性腦室出血2例；導管留置深度20～35 cm（全長60 cm），置管成功后尾端修剪穿刺點外露導管6～10 cm。置管部位：肘正中靜脈30例，貴要靜脈31例，頭靜脈25例；現(xiàn)5例導管正在帶管治療期，余81例導管留置時間7～30 d，平均23 d，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 中線輸液導管置管方法

1.2.1 評估：置管前評估患者的預期治療時長和應用液體藥物特征，對于液體治療1～4周，應用抗菌藥物，補液和外周靜脈對其具有良好耐受的鎮(zhèn)痛藥為絕對適應證，但對于持續(xù)輸注腐蝕性藥物，胃腸外營養(yǎng)，滲透壓超過900 mOsm/L的藥物不宜應用。使用間歇腐蝕性藥物注射應謹慎，經研究證明通過外周靜脈中線導管進行不足6 d的萬古霉素給藥是安全的[2]；當患者有血栓、高凝狀態(tài)病史、四肢的靜脈血流降低或終末期腎病需要靜脈保護時避免使用中線導管。評估外周血管條件，穿刺血管周圍有無炎癥、瘢痕、硬結等。向家屬交代置管的必要性和風險，簽署知情同意書。

1.2.2 置管材料： 我科使用中線輸液導管為國產康新經外周中心靜脈導管套裝，型號為4F開口標準型，為末端剪裁型導管，固定材料包括導管加導絲，連接套件，固定翼，14號穿刺針，正壓接頭，透明貼，一次性使用靜脈導管敷料包等。

1.2.3 方法：①穿刺部位與血管的選擇：穿刺部位首選患者非主要活動手臂；血管的選擇：首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈，穿刺部位首選右側，其次左側[3]。②置管前穿刺點測量：測量自穿刺點至近側胸鎖關節(jié)，然后向上至鎖骨中點處，記錄刻度，此長度為導管置入深度；再次測量自穿刺點向上10 cm處，環(huán)形測量此處臂圍，記錄刻度。③置管流程：常規(guī)皮膚消毒；鋪無菌巾，建立無菌區(qū)；預沖導管；扎止血帶；保持穿刺針與穿刺部位呈15°～30°進行靜脈穿刺，見回血后，再進入少許；松開止血帶，輕壓穿刺血管的上方止血，從套管內撤出鋼針，將導管插入外套管，緩慢推進導管至腋靜脈；撤出導絲及外套管；連接抽吸好鹽水的注射器抽吸見回血，連接正壓接頭；查對并修正導管長度，在靠近穿刺點約1 cm處扣好白色固定護翼，以“S”或“U”型彎固定導管，使用無菌3 cm×3 cm紗布覆蓋，透明貼膜固定，標明置入時間、導管長度及臂圍，穿刺當日用自黏彈力繃帶加壓包扎。不常規(guī)拍攝X線片確定導管位置。

2 導管的觀察及維護

科室建立輸液團隊，由護士長和護理骨干組成，負責導管的管理，每日進行評估，測量臂圍，觀察導管外露長度，觀察穿刺點情況，換藥，血管通路裝置的維護等。

2.1 換藥： 穿刺后24 h內第1次換藥，觀察穿刺點有無滲血、滲液，如無滲血不再應用自黏彈力繃帶加壓包扎，后每7 d換藥1次，如穿刺部位發(fā)生滲液、滲血以及敷料松動或潮濕隨時換藥。方法：同PICC換藥方法。

2.2 沖管及封管：患者液體輸入完畢，執(zhí)行無菌操作，用碘伏棉球消毒正壓接頭，用20 mL注射器抽取足量肝素鹽水以脈沖方式沖入肝素鹽水，剩余0.5～1 mL液體時，邊推注射器的活塞邊撤出注射器，以對抗撤針的瞬間產生的負壓，防止血液反流回導管而發(fā)生堵管；次日需進行液體治療，常規(guī)消毒正壓接頭，用20 mL注射器抽取生理鹽水10 mL，連接正壓接頭回抽導管，注射器內見回血，脈沖式沖管，斷開注射器，再次消毒正壓接頭，連接輸液器，觀察液體通暢情況。

2.3 更換肝素帽或正壓接頭：更換正壓接頭的頻率不宜過于頻繁，一般不超過96 h間隔時間，有研究顯示，過于頻繁的更換沒有任何好處，反而更被證實會增加導管相關血流感染的風險。但如肝素帽或正壓接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。方法：洗手、帶口罩，使用無菌技術打開肝素帽或正壓接頭的包裝，用無菌生理鹽水預沖肝素帽，取下舊的肝素帽，以酒精消毒導管連接器的外壁，連接新的肝素帽或正壓接頭。

2.4 拔除導管：患者液體治療結束，拔除導管。方法：①將患者穿刺臂與身體保持45°～90°角。②戴無菌手套，去掉敷料及白色固定翼，捏住近穿刺點處的導管緩慢、溫和、持續(xù)地牽引導管，不可用暴力，如感覺有阻力，停止撤管，熱敷20～30 min再撤。③應用無菌紗布加壓覆蓋穿刺點約30 s，當日用自黏彈力繃帶加壓包扎，減少出血；④評估導管的完整性，并記錄。

3 常見問題及處理

3.1 回抽困難及導管堵塞。處理：①檢查體外導管有無打折，壓迫現(xiàn)象。②拍片確認導管位置，如異位及時調整。囑患者活動手臂，改變位置后檢查是否可回抽。③若能沖洗，先脈沖沖管后再回抽。④如果是導管堵塞，可使用尿激酶等溶栓藥物嘗試疏通，行空針直接法或三通負壓法依靠負壓緩慢吸入溶栓藥液[4]。86例導管7例出現(xiàn)液體滴入不暢，用125 U/mL肝素鈉溶液經空針直接法疏通。

3.2 靜脈炎。處理：將患肢抬高、制動，避免受壓，必要時應停止在患肢靜脈輸液；在腫脹部位用硫酸鎂濕熱敷（避開貼膜處）。也可以應用一些消腫軟膏，如喜遼妥等。86例導管6例出現(xiàn)穿刺點上方條索狀紅線，予喜遼妥軟膏一日3次涂抹3～5 d后消失。

3.3 導管脫出、移位。導管移位的危害可明顯增加導管的其他并發(fā)癥，神經外科患者多意識不清，躁動，肘正中和頭靜脈穿刺時將導管S狀盤曲在穿刺點橈側[5]。如發(fā)生導管移位：①攝X線片判斷導管尖端位置。②生理鹽水沖管，利用重力作用使導管復位；不能使導管復位的，也可適當拔出部分導管，以使導管尖端位置基本正常。③必要時可請血管外科醫(yī)師會診，協(xié)助復位。④根據(jù)情況更換導管。86例導管未發(fā)生脫出及移位。

3.4 導管破損。導管體內斷裂滑脫入靜脈內是導管最嚴重的并發(fā)癥，斷裂導管可變成栓子漂移至心臟或肺動脈系統(tǒng)，如得不到有效及時治療，病死率高達50%[6]，為預防導管體內斷裂，避免高壓注射，嚴禁用10 mL以下注射器操作，因注射器越小其產生的壓力越大，應用正確的沖封管方法，加強健康教育，強化護理人員培訓，規(guī)范管理[7]。如發(fā)生導管體內導管斷裂：①應立即在留置導管側肢體的最高部位結扎止血帶，止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜，并隨時檢查肢體遠端動脈搏動。②立即通知醫(yī)師。③限制患者活動，將患者置于頭高足低位，立即攝胸片，確定導管位置。④請血管科及介入科醫(yī)師會診，進行介入手術取管。⑤做好記錄。如體外導管發(fā)生破損，可剪掉破損的導管部分，更換新的連接套件。86例導管未發(fā)生破損。

4 討 論

通過對86例中線輸液導管的應用效果觀察，未發(fā)生并發(fā)癥，中線導管最長可以保留30 d，可降低護士的勞動量和醫(yī)用消耗，不常規(guī)拍攝X線片確定導管位置，對于躁動不安的患者，上臂導管的固定也較外周留置針更為牢固，減少頻繁穿刺，減少血管損傷，患者靜脈炎發(fā)生率低。有研究顯示，靜脈輸注藥物的種類和數(shù)量是發(fā)生靜脈炎的最主要因素。每天輸液1次者的靜脈炎發(fā)生率是13.7%，而輸液2次者靜脈炎發(fā)生率是23.0%。且與輸注藥物的 pH值和滲透壓有關，外周靜脈的可耐受 pH值是6.5，在 pH為4.5時，外周靜脈將發(fā)生內皮細胞缺失和炎性細胞滲漏。外周淺靜脈血管直徑4～5mm，血液流速20～40 mL/min，高于550 mOsm/L的液體輸注最好不超過1 h。中線導管尖端在腋靜脈，腋靜脈血管直徑16 mm，血液流速150～350 mL/min，血液對藥物的稀釋作用是外周留置針的6～8倍，血流速度的增加可以稀釋藥物的pH值和滲透壓，降低靜脈炎和藥物滲漏的發(fā)生，延長帶管時間[8]。另外，是否應用中線導管置管方式取決于患者的治療藥物類型、治療時間長短、年齡和診斷等。有研究顯示，住院治療8～10 d是應用中線導管的平衡點[9]。當預期的輸液治療時長在1～4周時可以選擇中線導管，但要特別指出的是這并不意味著中線導管只能留置4周時間[10]。因治療需要，我科患者通過中線導管給藥的時間是7～30 d，平均23 d，未見明顯長時間置管并發(fā)癥?？傊?，中線輸液導管應用于神經外科中期液體治療的患者是適宜的給藥方式，它降低靜脈炎的發(fā)生率，減少穿刺損傷，提高患者及家屬滿意度。