王 波

(河南省南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院,河南 南陽(yáng)473000)

新生兒氣腹屬于小兒腹部急癥,起病隱匿,進(jìn)展迅速,多需急診手術(shù)治療。氣腹的發(fā)生多由消化道穿孔引起,但臨床工作中仍有少數(shù)患兒雖有腹脹和腹腔游離氣體,但全身一般狀況良好,腹肌松軟,無(wú)腹膜刺激征,未經(jīng)手術(shù)治療而治愈,臨床稱為自發(fā)性氣腹、非外科性氣腹、良性氣腹或不明原因性氣腹[1]。本院新生兒科近年共診治9例自發(fā)性氣腹患兒,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院新生兒科2017年12月至2018年1月收治的9例經(jīng)保守治療的自發(fā)性氣腹患兒的臨床資料,其中男6例,女3例;發(fā)病日齡1～22 d,平均(8.0±6.5)d;足月兒5例,早產(chǎn)兒3例,巨大兒1例;窒息史3例,喂養(yǎng)不耐受3例,疑似感染3例,需輔助通氣2例。臨床表現(xiàn):腹脹9例,嘔吐5例,呼吸急促5例,納差3例,黃疸4例,發(fā)熱1例,無(wú)腹膜刺激征患兒。輔助檢查:2例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白均升高;9例患兒腹部直立位X線片均提示膈下游離氣體,腹腔診斷性穿刺抽出氣體,無(wú)液體。

2 治療方法

9例患兒均行保守治療,具體治療措施如下:重癥監(jiān)護(hù);禁食;經(jīng)口插入8F硅膠胃管行持續(xù)胃腸減壓;根據(jù)患兒不同日齡,參照新生兒液體療法,計(jì)算每日液體及各種營(yíng)養(yǎng)素的生理需求量,進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液;每日復(fù)查電解質(zhì),及時(shí)調(diào)整靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)量,維持電解質(zhì)平衡。感染患兒采用抗生素抗感染治療;氧分壓低者給予頭罩吸氧,吸入氣體氧濃度為0.35,維持動(dòng)脈血氧分壓在60～90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg);輔助通氣患兒采用同步間歇指令通氣模式,氣道峰壓在15～18 cm H2O,呼氣末正壓在4～6 cm H2O;以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為腹腔穿刺進(jìn)針點(diǎn),行腹腔穿刺抽氣。1～2 d后待患兒腹脹減輕,復(fù)查腹部直立位X線片提示腹腔內(nèi)游離氣體逐漸吸收,開(kāi)始經(jīng)口微量喂養(yǎng)母乳或配方奶,每次1～2 mL/kg,間隔3～4 h喂養(yǎng)1次,每日增加12 mL/kg。3～6 d后腹脹消失,無(wú)嘔吐、呼吸急促等表現(xiàn),復(fù)查腹部直立位X線片提示腹腔內(nèi)氣體全部吸收,恢復(fù)正常喂養(yǎng),按需哺乳,穩(wěn)定后出院。

3 結(jié)果

9例患兒均痊愈出院;治療時(shí)間5～10 d,平均(6.2±2.5)d。出院后隨訪10個(gè)月,氣腹未再發(fā),體格發(fā)育良好。

4 討論

新生兒氣腹是一種常見(jiàn)的新生兒急腹癥,多見(jiàn)于壞死性小腸結(jié)腸炎[2]、先天性胃壁肌層缺損等[1]原發(fā)器質(zhì)性疾病。研究表明,新生兒氣腹死亡率為42.2%,影響預(yù)后的主要因素包括早產(chǎn)、手術(shù)時(shí)間、壞死性小腸結(jié)腸炎、多臟器功能受損等,其中手術(shù)時(shí)間對(duì)降低患兒病死率具有重大意義[3]。目前臨床對(duì)新生兒自發(fā)性氣腹的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,多認(rèn)同以下觀點(diǎn)。①肺部疾病因素:胎糞堵塞部分細(xì)支氣管,造成細(xì)支氣管及肺泡充氣不均,高參數(shù)機(jī)械通氣作用導(dǎo)致過(guò)度充氣的肺泡破裂,氣體進(jìn)入肺間質(zhì)并沿支氣管血管鞘或淋巴鞘經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔,由縱隔經(jīng)橫膈裂孔進(jìn)入腹腔;或縱隔氣體沿主動(dòng)脈和腔靜脈進(jìn)入腹膜后腔,再沿腸系膜進(jìn)入腹腔,聚集于膈下,顯示為膈下游離氣體[4]。②感染因素:產(chǎn)氣桿菌感染后形成氣囊腫,腸黏膜通透性增加,氣體滲入腹腔形成氣腹。③喂養(yǎng)不耐受因素:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致代謝紊亂,酸性代謝產(chǎn)物增多,黏膜通透性改變,劇烈嘔吐時(shí)引起胃內(nèi)壓力驟然升高,氣體通過(guò)胃黏膜裂隙進(jìn)入腹腔。

判斷新生兒是否為自發(fā)性氣腹關(guān)系到是否需要進(jìn)行急診手術(shù),延誤治療時(shí)機(jī)會(huì)對(duì)新生兒臟器功能及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,甚至威脅新生兒生命安全。發(fā)現(xiàn)氣腹時(shí)首先要判斷氣腹是否為外科性氣腹,外科性氣腹多由消化道穿孔所致,其病因常見(jiàn)于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎或先天性胃壁肌層缺損導(dǎo)致的胃穿孔、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍等,臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、腹壁發(fā)紅、腹肌緊張、腹部觸痛、腸鳴音減弱或消失等新生兒腹膜炎癥狀。在患兒家屬陪同及其病情允許的情況下首選腹部立位X線片為輔助檢查,膈下游離氣體是氣腹最常見(jiàn)的直接征象[5];腹腔診斷性穿刺可抽出氣體和混有膽汁樣腸內(nèi)容物的腹腔積液。綜合上述病因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果,結(jié)合患兒一般狀況差、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn),提示存在外科性氣腹,必須盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

新生兒自發(fā)性氣腹常具備以下特點(diǎn):①患兒全身情況良好,生命體征正常。②腹壁顏色正常,無(wú)發(fā)紅,有腹脹但無(wú)腹肌緊張,腹部觸診腹肌松弛,腸鳴音正常。③腹部直立位X線片提示氣腹,但定期復(fù)查氣體量增加不明顯,且呈逐漸減少趨勢(shì)。④腹腔穿刺抽出氣體,液體極少。⑤經(jīng)保守治療氣體逐漸吸收。本研究中9例患兒均診斷為自發(fā)性氣腹,腹脹,無(wú)壓痛,腹肌松弛,無(wú)腹膜刺激征,排除其他器質(zhì)性疾病,經(jīng)采用禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持療法及抗感染治療,定期復(fù)查腹部直立位X線片,膈下游離氣體早期增加緩慢,隨后逐漸吸收。待膈下氣體逐漸吸收后,恢復(fù)微量喂養(yǎng),待氣體全部吸收后恢復(fù)正常喂養(yǎng),最終9例患兒腹腔游離氣體消失后痊愈出院。

新生兒發(fā)生自發(fā)性氣腹時(shí),膈肌上抬會(huì)造成不同程度呼吸困難,腹腔穿刺既是診斷方法,也是治療手段。穿刺點(diǎn)選擇較安全的右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn),可同時(shí)判斷有無(wú)腹腔積液;其次選擇劍突下方作為穿刺點(diǎn),可迅速緩解呼吸困難[6]。關(guān)于患兒是否需要禁食及進(jìn)食后開(kāi)奶方式尚有爭(zhēng)議,本研究中采用禁食,好轉(zhuǎn)后微量喂養(yǎng)過(guò)渡到正常喂養(yǎng),主要考慮患兒日齡較小,胃腸道功能尚不成熟,且合并有窒息、輔助通氣、喂養(yǎng)不耐受等不利因素,早期禁食及適時(shí)微量喂養(yǎng),有利于疾病恢復(fù),同時(shí)避免胃腸道穿孔的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為,診斷明確的自發(fā)性氣腹患兒無(wú)需禁食,對(duì)診斷尚不完全明確的患兒在觀察期間可禁食[6]。

綜上所述,臨床醫(yī)師尤其是新生兒科醫(yī)師,要熟知新生兒自發(fā)性氣腹的臨床特征和診斷要點(diǎn)。遇到氣腹時(shí)應(yīng)綜合判斷,及時(shí)排除外科性氣腹,謹(jǐn)慎處理,合理治療,既不能錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī),也要避免不必要的手術(shù)探查。