李志恒,賈 穎

(山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030619)

現代醫(yī)學認為蕁麻疹是由多種致病因素導致的皮膚黏膜小血管擴張、通透性增強而出現的一種局限型水腫反應。臨床表現為色鮮紅或蒼白且大小不等的風團,泛發(fā)全身,也可在四肢處、胸腹部孤立、散在或融合成片,24 h內風團消失不留痕跡,但常反復發(fā)作,難以治愈,病程在6周以上者稱為慢性蕁麻疹。近年來由于氣候變化、環(huán)境影響、飲食多樣化的改變,導致蕁麻疹的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。現代臨床研究證明,肥大細胞是蕁麻疹發(fā)病的核心環(huán)節(jié)[1],在物理或精神因素的刺激下肥大細胞易發(fā)生脫顆粒反應,引起組胺及多種細胞因子的釋放,導致血管水腫擴張而表現為風團。

1 病因病機

蕁麻疹的發(fā)生病因多與先天稟賦不足、感受六淫外邪或飲食情志所傷等有關。急性蕁麻疹遷延不愈,病程纏綿入血入絡則形成慢性蕁麻疹。

1.1 從肺論治 《素問·四時刺逆從論》中有“少陰有余,病皮痹癮疹”的記載,此為少陰君火有余,克伐肺金[2],肺主氣司呼吸,主一身之氣。《素問·六節(jié)藏象論》載:“肺者,氣之本。”肺合皮毛,肺的宣發(fā)肅降功能受損則致衛(wèi)外不固,風邪乘虛侵襲發(fā)為風團且瘙癢?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“此證俗名鬼飯疙瘩,由汗出受風,或露臥乘涼,風邪多中表虛之人。初起皮膚作癢,次發(fā)扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片?！标U述了表虛不固,六淫外邪客于肌表,肺氣不宣影響肺主皮毛的功能,肌膚腠理失密致瘙癢、起風團。

1.2 從脾論治 脾主運化水飲,有傳輸津液“以灌四滂”的生理功能,脾功能失常易產生水、濕、痰、飲等病理產物,蘊結于體表肌膚,可表現為風團、水腫,體現了“諸濕腫滿,皆屬于脾”的理論依據。若飲食不節(jié)損傷脾胃,脾失健運則影響氣血津液的生成。衛(wèi)氣由水谷精氣中的“悍氣”化生,性質彪悍滑利,易于流行;營氣來源于脾胃運化的水谷精微之氣,性質精純,清·周學海言:“營氣者,出于脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮膚?！睜I血不足則易生風生燥,衛(wèi)氣運行于皮膚肌腠之間,有防御外邪入侵的作用,《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》載:“衛(wèi)氣者,為言護衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！毙l(wèi)氣虛弱,則易感受外邪。

1.3 從肝腎論治 情志所傷可影響肝疏泄與藏血的功能,導致沖任失調,肝腎不足,血虛不能潤養(yǎng)皮膚而發(fā)病?！靶爸鶞?其氣必虛”,治療慢性蕁麻疹多從體質虛弱論治,體虛藩籬不固,風陽之邪乘襲,搏于血分,瘀于肌表,導致營衛(wèi)氣血失和,經脈受阻,氣血不暢而發(fā)病。

2 四物湯與過敏煎辨析

治療屬血虛風燥型慢性蕁麻疹,選方遣藥多用四物湯合過敏煎加減,臨床效果顯著。四物湯由熟地黃、白芍、當歸、川芎4味藥物組成,源于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》,文中記載四物湯用于治療跌撲損傷、腸內有瘀血,后被記錄在《太平惠民和劑局方》中多用于治療營血虛滯型月經不調。藥物解析:熟地黃為補血要藥,善滋養(yǎng)陰血;白芍味酸,可斂陰和營;當歸補血活血,《本草綱目》言“治頭痛、心腹諸痛,潤腸胃筋骨皮膚。治癰疽,排膿止痛,和血補血”;川芎為通達氣血之品,《本草綱目》載“川芎,血中氣藥也,辛以散之”,《珍珠囊》載“川芎散諸經之風”,走而不守,為血中之氣藥。四藥配伍能養(yǎng)血和血,理血中之氣,有通暢氣血、消癢除疹之功,達到補血而不滯血,行血而不耗血且溫而不燥的目的。現代藥理學研究表明,四物湯能夠抑制肥大細胞中組胺的釋放,減少皮膚瘙癢,具有抗過敏的作用[3];四物湯提取液中游離氨基酸能改善人體免疫功能[4]。

過敏煎由中醫(yī)大家祝諶予教授創(chuàng)制[5],臨床多用于治療各種變態(tài)反應性疾病,如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性蕁麻疹等。藥物組成:銀柴胡、五味子、烏梅、防風、生甘草。方中銀柴胡味甘,性微寒,有滋陰清虛熱之功;五味子、烏梅酸澀收斂,歸肺經之品;烏梅常用于斂肺止咳,澀腸止瀉,在此方中取其生津收斂之功;五味子味甘以益氣,酸主收斂,歸肺經,故益氣斂肺;防風辛甘,性溫,祛風勝濕止癢;甘草味甘,性平,清熱解毒,調和諸藥。銀柴胡與防風相配伍寒熱并用;五味子、烏梅與防風共用,防風走表而散風御邪,為“風藥中之潤劑”,五味子、烏梅收斂益氣,體現了散中有收,顧護正氣,祛除邪氣。5味藥物相配,寒熱共濟,有收有散,收者可以顧護其根本,散者可以祛除其病邪,且有升有降,有補有泄,調和陰陽。臨床研究表明,過敏煎對速發(fā)型過敏疾病即1型變態(tài)反應疾病有較好的治愈效果[4]。

3 病案舉隅

患者,女,35歲,2018年6月5日初診。主訴:四肢和胸腹部反復起風團伴瘙癢4年余,加重5 d?，F病史:患者自訴4年前外出游玩后全身起大小不等的風團,色白,伴瘙癢。4年間曾接受中西醫(yī)治療,癥狀時輕時重,反復發(fā)作,痛苦不堪。自行服用“鹽酸塞洛他定片”,每次1粒,每日1次,可控制2～3 d不發(fā)作,停藥后復發(fā),無明顯季節(jié)性。1周前因外出郊游,風團復現,服上藥后未見好轉,多于夜間睡前和晨起發(fā)作,皮膚干燥、瘙癢,四肢處明顯且有抓痕?；颊咔榫w易焦慮狂躁,近來睡眠欠佳,口干,二便調,舌紅苔薄白,脈沉細。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹;辨證為血虛風燥。治以養(yǎng)血祛風,滋陰潤燥止癢。處方:銀柴胡30 g,熟地黃、當歸、荊芥各12 g,烏梅、五味子、防風各10 g,白芍15 g,川芎9 g,甘草6 g,6劑(廣東一方制藥有限公司顆粒劑),開水沖服400 m L,每日1劑,早晚空腹溫服。囑停用其他藥物,飲食清淡,適當運動,避風寒,忌辛辣發(fā)物、油膩生冷之品。二診自訴風團發(fā)作次數減少,皮膚瘙癢減輕,偶伴夜間汗出,睡眠較前好轉,口干欲飲,上方加地骨皮、麥冬各12 g,川牛膝9 g,繼續(xù)服用6劑,服法同前。三診自訴停用西藥,服中藥期間未再復發(fā),口干癥狀緩解,無其他不適癥狀,初診方加黃芪15 g、麩炒白術12 g以鞏固療效,6劑,服法同前。隨訪3個月未復發(fā)。

按語:患者慢性蕁麻疹病史4年余,反復發(fā)作,此為久病入血入絡,病在血分,此為營血不足,衛(wèi)外不固,外邪乘虛侵襲所致,故用四物湯合過敏煎養(yǎng)血活血,祛風止癢,調和陰陽?；颊咔榫w焦躁,睡眠質量差,考慮由此病所致,并未用安神定志之藥,精神與睡眠均得到改善,一是體現了“血脈和利,精神乃居”;二是體現了邪祛病自安之意。二診自訴夜間汗出,口干癥狀沒有緩解,此為病久耗傷血脈,血虛生燥,燥邪耗氣傷津,津不上乘,故加麥冬滋陰生津,地骨皮滋陰清熱,川牛膝引火下行。三診加麩炒白術、黃芪,與前方中的防風形成玉屏風散之意,以益氣固表,調和營衛(wèi),增強體質。

4 討論

《素問·風論》載“風者,善行而數變”,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言“風氣相搏,風強則為癮疹,身體為癢”,均體現了中醫(yī)對癮疹臨床發(fā)病特點的描述。蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”“風疹團”等范疇。癮疹多是由于先天稟賦不足,脾胃功能失調,致營衛(wèi)氣血不和,外感風邪而發(fā)病,以皮膚瘙癢、起風疹團為主要表現。亦有學者認為蕁麻疹為本虛標實之證[6]。蕁麻疹初起外邪致病輕淺,多見于表,易于宣散,若遷延不愈反復發(fā)作則入血分耗傷氣血,又久病入絡,邪氣瘀滯經脈,虛實夾雜難以治愈,外出受風或感染其他六淫邪毒,只用清輕疏風散邪藥難以達到治愈的目的。營屬陰,衛(wèi)屬陽,機體內部營衛(wèi)氣血相互協調才能共同抵御外邪,營血不足則不能滋潤肌膚,衛(wèi)氣不足則防御之力下降。過敏煎益氣固表,收斂兼有祛風;四物湯養(yǎng)血補血,血能載氣、生氣,氣行則血行,氣血充盈通暢才能達到邪祛病安的目的。故對于血虛風燥型慢性蕁麻疹選用四物湯聯合過敏煎加減治療,共奏活血通絡、養(yǎng)血祛風、扶正固本之功。兩方合用體現了“治風先治血,血行風自滅”的理論。由于慢性蕁麻疹反復發(fā)作嚴重影響患者的生活質量,臨床治療中應重視疏導患者的情緒、調護飲食起居,指導患者適當鍛煉身體,以提高自身免疫力,達到“正氣內存,邪不可干”的目的。