王 偉

（蘄春縣人民醫(yī)院，湖北 蘄春 435300）

1 類風濕性關(guān)節(jié)炎的分期和病因病理

1.1 早期（上焦類風濕）：臨床上起病急，一個或多個小關(guān)節(jié)明顯腫痛，關(guān)節(jié)活動受阻，X線見關(guān)節(jié)腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，晨僵時間不超過1個小時，或晨僵不明顯，病程在1年之內(nèi)，飲食及自我感覺尚好，體溫都正常，生活能自理，能做一些輕微勞動；類風濕關(guān)節(jié)炎的早期特征為行痹、痛痹、著痹，肢體關(guān)節(jié)疼痛游起不定或惡風怕冷，得熱則舒，以手太陰肺經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)為主要病變，肺主皮毛，風寒濕三氣雜至從口鼻及皮毛而入，留注于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，衛(wèi)氣不通，氣血運行受阻，心主人身之血脈，心氣熱則下脈厥而止，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也，四肢失養(yǎng)，關(guān)節(jié)運動不靈，如樞紐之折；肺主氣司呼吸，為體內(nèi)外氣體交換的主要器官，而皮膚之汗孔也看散氣的稆用，如果肺氣升降失常，可導致水濕停留，甚至氣血不行，關(guān)節(jié)閉澀，閉久則血停，血停為瘀，濕聚為痰，痰瘀互結(jié)，深入筋骨，閉者痹也，為血氣凝澀不行之病。

1.2 中期（中焦類風濕）：在早期由于治療不當或不及時徹底地用藥，而加重病情惡化，逐漸傳入此期，臨床上以多關(guān)節(jié)腫痛，不僅是小關(guān)節(jié)，連大關(guān)節(jié)也受到了侵犯，緩解與惡化呈波浪式反復發(fā)作交替進行，晨僵在1～6 h，病程在1～3年，此期為急性滑膜炎進展，出現(xiàn)血管炎和肉芽緝織，血管翳開始形成，實驗室檢查血沉持續(xù)性增快，類風濕因子多陽性，X線見明顯的骨質(zhì)疏松或囊性變，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄。此期為脾胃中焦病變，關(guān)節(jié)熱痛紅腫，或局部皮膚發(fā)紅，灼熱，關(guān)節(jié)活動受阻或有畸形，甚至肌肉萎縮或關(guān)節(jié)強直，痛不可觸，兼有發(fā)熱，汗出惡風，口渴，煩悶不安，舌苔黃燥，脈細數(shù)?！端貑枴り柮髅}篇》云：“四肢者諸陽之本也，而四肢不用何也?岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于睥，乃得稟也?！边@就是說手足賴于清陽之氣才能活動，雖然源于胃中飲食所化，但必經(jīng)脾之轉(zhuǎn)輸乃得，脾有化瘀化濕，升清降濁的重要功能，痰濕停留于四肢關(guān)節(jié)，這就是習慣上所說的濕困脾土，亦即《素問ā宣明五氣篇）所謂“脾惡濕”的根據(jù)。

1.3 晚期（下焦類風濕）：臨床上多由中期轉(zhuǎn)變而來，多關(guān)節(jié)腫痛相繼發(fā)生，幾乎沒有緩解期，但關(guān)節(jié)腫痛的程度比較輕，不知不覺地發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，變形和強直，形成典型的類風濕手和類風濕腳，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，全身情況不良，多有消瘦、貧血或肝脾淋巴結(jié)腫大等，晨僵在6 h以上，病程一般在3年以上，可持續(xù)十多年或數(shù)十年之久，實驗室檢查見血沉增快或正常，類風濕因子持續(xù)陽性，X線檢查見骨質(zhì)疏松廣泛，骨質(zhì)破壞明顯，且為多關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面侵蝕融合，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或消失，關(guān)節(jié)脫位、變形，增生、強直。此期為下焦肝腎病變，內(nèi)經(jīng)云：“諸痹不已，亦盆內(nèi)也，其風氣勝者，其人易已也”。明確地指出了痹癥（類風濕性關(guān)節(jié)炎）患者日久不愈，逐漸侵入臟腑之內(nèi)。又帝曰：“痹，其時有死者，或痛久者，或易已者其故何也？歧伯曰：其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！泵鞔_地指出了類風濕關(guān)節(jié)炎盡量把病程控制在早其（上焦）中期（中焦），如果病入下焦就易致殘致死。病入下焦內(nèi)舍于肝腎，導致腎虛，肝血不足，肝主筋，腎主骨，肝腎同源，共主筋骨，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，若腎虛則精氣不足，筋骨失養(yǎng)加上外邪不去，痹阻經(jīng)絡，流注關(guān)節(jié)，故臨床上出現(xiàn)筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形，不得屈伸，甚至卷肉縮筋，尻以代踵，脊以代頭的現(xiàn)象。

2 類風濕性關(guān)節(jié)炎各期治療原則

類風濕關(guān)節(jié)炎也和其他疾病一樣，都是由表入里，由淺入深，由上焦變到中焦，病變再到下焦病變的傳變途徑。然而也有由上焦病變直接傳入下焦的病變?！端貑枿∮駲C真臟論》云：“然其卒發(fā)者，不必治于傳，或其傳化有不依次。”就是說在慢性病的發(fā)生發(fā)展演變過程中也常?？梢砸罆r間、地點、患者體質(zhì)、生活習慣等條件的不同使病情的傳變次序發(fā)生改變，如有些類風濕性關(guān)節(jié)炎一開始小關(guān)節(jié)腫痛不久就出現(xiàn)貧血、消瘦、肝脾淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)周圍肌肉開始萎縮等全身情況不良現(xiàn)象，而沒有中焦的體溫升高，日晡尤甚，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌紅苔黃的中焦脾腎病變，所以，類風濕關(guān)節(jié)炎的特點是容易傳導的。邪易化熱傷陰入下焦肝腎。由于此病易傳變，所以在治療原則上為：①上焦宜輕清血透外邪，只許辛涼平肌，妙在導邪外出，佐以活血通絡之品，代表方劑為銀翹散合大活絡丸，同時結(jié)合服用抗風濕的一線藥物，要堅持中西藥反復交替配合使用，每一種藥物以1個月使用期限為好，停用西藥時應逐漸減量，此期用藥要持之以恒，同時注意增加營養(yǎng)，盡量避免下涼水，少用餐，避免棗冒及其他傳染病的發(fā)生，這一期為治療的主要關(guān)鍵，千萬不要使用激素，堅持用藥1～3年的時間，在病情不反復發(fā)作及穩(wěn)定的情況下仍需要服用一些歸鹿二仙膏及大小活絡丸之類的中成藥，以鞏固療效，絕大多數(shù)患者的預后是好的，從而達到康復的目的。②中焦宜清熱透泄，佐以平肌通絡；風寒濕為陰邪及易傳府化熱，最忌邪氣下陷肝腎，此期離不開抗風濕止痛藥，一旦停藥，全身癥狀迅速加重或惡化，中藥代表方為白虎加桂枝湯加減，出現(xiàn)血管炎時用犀角地黃湯合白虎湯主之，必要時，加服少量激素藥，如強的松片每天不超過30 mg，穩(wěn)定1個月后逐漸減量，總的時間為6個月之內(nèi)停用，以后逐步用一線抗風濕止痛藥替代，再按上焦類風濕治療：③下焦宜養(yǎng)血滋陰，健脾和胃：以甘潤養(yǎng)陰，陰復則陽留，病自向愈，代表方劑為黃連阿膏雞子黃湯。此期治療很是困難，一般抗風濕藥效果都不穩(wěn)定，此期虛熱用其他藥無法退者，應正規(guī)抗風濕治療1個療程，其中包括抗蒸素激素的應用，特別提出的是激素的使用應保持在6個月，此期中藥應以扶正為主，其中包括養(yǎng)胃健脾，滋腎養(yǎng)肝，服用湖南衡陽中藥二廠生產(chǎn)的神農(nóng)風濕愈3個療程后再服用歸鹿二仙膏半年左右，使身體逐漸康復，此期患者特別強調(diào)要能吃，只有脾土強盛，才能得以康復。一般認為，類風濕性關(guān)節(jié)炎到了全身癥狀嚴重而其他藥物治療無效或有全身性血管炎，多臟器損害，嚴重貧血、眼損害，高熱或病情危重者，才考慮使用激素來治療。病情穩(wěn)走后逐漸撤藥，防止反跳，以爭取早日停藥。

3 小 結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》對于三焦沒有說明什么形狀，但說出了它的功能為流動氣血，溝通水道；溫病以三焦為綱，病名為目，其本來意義和衛(wèi)氣營血一樣，也是作臨床上辨證施治準則，類風濕關(guān)節(jié)炎的三焦分期也是一樣區(qū)分三個不同的層次，運用部位的劃分，說明疾病的傳變，上焦不治傳中焦，中焦不治傳下焦，從而確立治療法，治上焦以肺、心包病變?yōu)橹委煖蕜t，活焦以脾胃病變?yōu)橹委熁磩t，治下焦以肝腎病變?yōu)橹委煖蕜t，疾病的千變?nèi)f化分別隸屬于三個不同的證候群，《內(nèi)經(jīng)·痿論篇》云：“肺著藏之長也，幾心之蓋也，有所失亡，所求不得……大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為肺萎，思想無窮，所顧不得，忌醫(yī)于外，入房太甚，宗筋馳從，發(fā)為筋萎……”。明確地指出本病的病因病理為房勞太過，腎陰先虧的主要內(nèi)因，要根治本病，非節(jié)制房事不可，原則用任何藥物都無濟于事。目前有許多人錯誤地認為類風濕關(guān)節(jié)炎無法治療，在這種悲觀的思想影響下，許多本來行之有效的治療方法不能發(fā)揮其應有的作用，對本病的發(fā)展聽之任之，但是那種以為類風濕性關(guān)節(jié)炎很好治的思想也同樣是相當有害的，因本病確屬相當難治的慢性病，不但見效慢，還容易出現(xiàn)反復，患者家屬、醫(yī)師如果對此種情況沒有充分的思想準備，在治療暫時遭到挫折的時候就容易灰心喪氣，甚至中斷治療，半途而廢。在治療實踐中體會到，患者的主觀努力，正確的治療的連續(xù)性，是保證治療成功的三大要素，通常治療成功的最大障礙來自患者，在這個醫(yī)學界不時產(chǎn)生“奇跡”的時代，患者到處打聽最新療法，或傳聞某人的病打了什么針，吃了什么藥就好了，若用某種藥不久沒有顯示明顯療效，他們就另尋他藥，改弦易轍，他們喜歡醫(yī)師能象魔術(shù)師一樣，使他的病豁然而愈，這顯然是不可能的，另外一些醫(yī)師輕率地下“一定能治好”的保證，不但不能安慰患者，反而造成思想混亂，使患者放棄需要時間和耐心的長期治療。用中西零藥綜合治療不是亂用治療措施或用藥越多越好，而是要針對每個患者各自不同的病情采用合理的治療措施和藥物；實踐證明，對于類風濕性關(guān)節(jié)炎進行合理的中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，至少不亞于目前任何一種所謂的“神奇”療法。