白囯山

（東港市第二醫(yī)院腦科，遼寧 東港 118313）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種較為常見(jiàn)的腦血管疾病，其發(fā)病率僅次于腦卒中及高血壓腦出血。有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉是當(dāng)前臨床治療動(dòng)脈瘤破裂的主要方法，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)[1]。筆者旨在探討早期開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床療效，以期為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床治療提供實(shí)踐指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月至2018年5月在本院行早期開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的54例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)，將患者分為超早期組（＜24 h）26例、次早期組（24～72 h）28例。超早期組男性患者12例，女性患者14例；年齡20～80歲，平均（51.49±6.32）歲；動(dòng)脈瘤位置：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤1例，前交通動(dòng)脈瘤4例，大腦中動(dòng)脈瘤5例，大腦前動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤11例；Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)3例。次早期組男性患者13例，女性患者15例；年齡20～80歲，平均（51.46±6.30）歲；動(dòng)脈瘤位置：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈瘤6例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤11例；Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)3例。觀察組及對(duì)照組的性別、年齡、動(dòng)脈瘤位置、Hunt-Hess分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法：根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式為全麻麻醉，采取相應(yīng)側(cè)的經(jīng)典翼點(diǎn)入路或選擇改良翼點(diǎn)入路進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)予以250 mL 20%甘露醇快速靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓力，充分暴露手術(shù)視野。若患者術(shù)前合并急性腦積水，應(yīng)切開(kāi)硬膜，然后穿刺腦室額角，將腦脊液緩慢釋放出來(lái)以降低顱內(nèi)壓力，待腦組織回縮后在顯微鏡輔助下解剖頸動(dòng)脈池、視交叉池、外側(cè)裂池等，仔細(xì)分開(kāi)穿支動(dòng)脈，充分顯露動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈，選擇適宜的瘤夾夾閉瘤頸，待穿刺無(wú)動(dòng)脈性出血后，將腦池內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的積血徹底清除，并用含罌粟堿的生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者的預(yù)后。預(yù)后評(píng)價(jià)采用mRS評(píng)分（modified ranking scale）進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全無(wú)癥狀計(jì)為0分；無(wú)明顯功能障礙，可完成日常所有生活和工作計(jì)為1分；輕度殘疾，無(wú)需幫助即可完成日常事務(wù)計(jì)為2分；中度殘疾，需部分幫助計(jì)為3分；中重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走，且日常生活需要幫助計(jì)為4分；重度殘疾，且日常生活完全需要他人幫助計(jì)為5分；死亡計(jì)為6分。預(yù)后良好：mRS評(píng)分為0～2分視；預(yù)后不良：mRS評(píng)分為3～6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均在統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行分析，以百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)作為計(jì)數(shù)資料組間比較的檢驗(yàn)方法，以（±s）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)作為計(jì)量資料組間比較的檢驗(yàn)方法，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超早期組預(yù)后良好率為61.54%（16/26），次早期組預(yù)后良好率為82.14%（23/28），兩組比較，P＜0.05。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是一種十分常見(jiàn)神經(jīng)外科急重癥，主要是由于腦部血管壓力過(guò)大等因素導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈壁出現(xiàn)損傷或病變，引起腦部血管壁發(fā)生囊性膨出。有研究顯示，情緒過(guò)度激動(dòng)、大便用力及過(guò)度體力勞動(dòng)等因素均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血。此外，該病的致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生命安全[2]。因此，關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的及早治療已經(jīng)成為當(dāng)前臨床醫(yī)師的共識(shí)。開(kāi)顱夾閉手術(shù)是當(dāng)前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的常用手術(shù)，但關(guān)于該手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，次早期行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉治療的預(yù)后優(yōu)于超早期。大量研究表明，再出血是破裂動(dòng)脈瘤的最大風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，初次出血后的24 h內(nèi)是動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生再次出血的高峰期，此期再次出血發(fā)生率高達(dá)4.1%，而在隨后的24～72 h內(nèi)再次出血發(fā)生率約為1.5%，因此可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂超早期（＜24 h）發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，而再出血直接影響到手術(shù)的預(yù)后。腦血管痙攣是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂預(yù)后的另一個(gè)重要因素，出血后3～8 d是腦血管痙攣的高發(fā)期，而在第10～12 d逐漸緩解[3]，因此，若未能在發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療，應(yīng)避免在腦血管痙攣的高峰期手術(shù)，應(yīng)選擇在發(fā)病10 d后行手術(shù)治療。

綜上所述，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者在次早期（24～72 h）行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉治療的預(yù)后優(yōu)于超早期（＜24 h），因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)待患者的出血減少后再行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉治療。