徐 莉 顧 欣

（大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

寬QRS心動過速指的是臨床是常見的一種快速心律失常的疾病，具體指的是QRS時間≥0.12 s，頻率在每分鐘100次以上，主要分為室性心動過速及室上性心動過速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常兩種類型[1]。其中室內(nèi)傳導(dǎo)異常主要是由于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征及高血鉀等造成的，對這一疾病的鑒別診斷是對心律失常診斷的重點(diǎn)，對寬QRS心動過速能否進(jìn)行準(zhǔn)確、及時的診斷會對臨床的治療產(chǎn)生直接的影響，進(jìn)而對患者病情的變化產(chǎn)生影響[2]。本文選取2016年1月至2017年12月收治的寬QRS心動過速患者70例作為研究對象，對患者的鑒別診斷進(jìn)行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年12月收治的寬QRS心動過速患者70例作為研究對象，患者心動過速發(fā)作時心電圖QRS時限在120 ms以上，速率為每分鐘120～250次，70例患者中男性患者39例，女性患者31例，患者年齡在22～77歲，平均年齡為（54.8±5.6）歲。經(jīng)過臨床診斷，冠心病患者26例，肺心病心力衰竭6例，高血壓性心臟病伴心功能不全9例，急性心肌炎10例，無器質(zhì)性心臟病19例。

1.2 方法：使用的鑒別診斷儀器為Cardiofax ECG-1550P 15導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖儀，患者在靜態(tài)下描記20～60 s的心電圖，依照患者的臨床癥狀及體征、12導(dǎo)聯(lián)心電圖資料進(jìn)行綜合分析，同時參照Brugada提出的分步式的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：文章數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

70例寬QRS心動過速患者中屬于室性心動過速（VT）的有50例，占71.4%，屬于室上性心動過速（SVT）伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常20例，占28.6%。其中SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)9例，伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯6例，伴預(yù)激綜合征3例，伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，70例患者中死亡7例，均為老年患者，且分別患有陳舊性心肌梗死、肺心病心力衰竭、高血壓性心臟病伴心功能不全等疾病，心電圖顯示為持續(xù)性的VT發(fā)展為室顫以及電-機(jī)械分離等狀況。

3 討 論

在對寬QRS心動過速分類的時候，根據(jù)它的發(fā)生機(jī)制來分，那么主要可以分為激動起源異常和激動傳導(dǎo)異常兩種，對寬QRS心動過速的起源位置準(zhǔn)確進(jìn)行診斷是至關(guān)重要的[4]。寬QRS心動過速中最常見的要屬VT了，從相關(guān)研究中可知VT占寬QRS心動過速的70%～80%[5]。本組70例患者中有50例患者屬于VT，占71.4%，與相關(guān)文獻(xiàn)研究內(nèi)容相符合。VT屬于心臟科的一種常見的急癥，本組患者中死亡7例，全部屬于VT患者，病死率達(dá)到了10%，這一現(xiàn)象需要引起臨床醫(yī)師的重視。對寬QRS心動過速的臨床鑒別包含幾個方面的要點(diǎn)，通過分析患者的具體臨床癥狀以及病史，能夠?qū)扱RS心動過速起源位置的鑒別起到良好的參考價值。VT患者大部分都會患有多種嚴(yán)重性的器質(zhì)性心臟病，比如冠心病、心肌炎、洋地黃中毒、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等等。特別是在心肌梗死之后出現(xiàn)的寬QRS心動過速的情況需要對VT這種情況進(jìn)行首先的考慮。本組中有VT類型的患者50例，其中的38例患者均確診為不同器質(zhì)性的心臟病，占據(jù)總數(shù)的76%。而SVT類型的患者則大部分不存在明顯的器質(zhì)性心臟病。VT類患者比較少出現(xiàn)反復(fù)性的發(fā)作，反復(fù)發(fā)作的也大多屬于年齡比較大的患者，本組VT患者50例中60歲以上的患者28例，占據(jù)比例為56%，死亡的7例患者也都是60歲以上的人群。SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及預(yù)激綜合征并發(fā)心房纖顫等疾病類型，這種情況下容易具備反復(fù)發(fā)作的特性。如果患者屬于原先不存在心臟病史的青年人則這種寬QRS心動過速的反復(fù)發(fā)作大多就可以確定為SVT?；颊咴诎l(fā)作VT后通常表現(xiàn)為胸悶、意識喪失、頭暈等癥狀。在本研究組中有12例持續(xù)性VT患者，其中有8例患者產(chǎn)生了阿斯綜合征的情況，說明了這一點(diǎn)的準(zhǔn)確度。而SVT則一般以心悸、頭暈為比較常見的臨床癥狀，一般情況下不會產(chǎn)生血壓下降、意識喪失等的問題。如果患者的心率超過了每分鐘200次，同時血壓沒有發(fā)生大幅度的下降，沒有產(chǎn)生較大的器質(zhì)性心臟病史，則大多是SVT。在對患者的心臟進(jìn)行聽診之后，能夠發(fā)現(xiàn)其第一心音表現(xiàn)出不同的強(qiáng)弱程度，有時也有大炮音存在，同時也會存在頸靜脈的大炮波，還能夠聽到第三音、第四音的大部分都是VT。如果聽診后發(fā)現(xiàn)患者心律正常，心音強(qiáng)弱統(tǒng)一，心率在每分鐘160～200次大部分都屬于SVT。

在心電圖鑒別方面也存在幾個方面的要點(diǎn)，與原心電圖進(jìn)行比較，竇性心律的室性早搏形態(tài)與心動過速表現(xiàn)出來的形態(tài)相似的，這就屬于VT。如果它與房性早搏形態(tài)一樣則屬于SVT[6]。另一方面是對心電軸的比較，患者心電軸在-90度-±180度或者寬QRS心動過速發(fā)作與竇性心律比較其心電軸變化大于40度都屬于VT類型。還有就是心室奪獲與室性融合波的發(fā)現(xiàn)對VT的診斷是存在比較現(xiàn)實(shí)的積極意義的，而如果VT屬于起源于室間隔或高位的疾病，QRS波也可能不會增寬，在SVT伴差異性傳導(dǎo)類型之中也會存在較窄的QRS波。還有就是QRS時限的判定標(biāo)準(zhǔn)，屬于左束支阻滯圖形的情況下QRS時限在160ms以上，右束支阻滯圖形QRS時限在140ms以上，則大部分患者屬于是VT這一類型，本研究組中VT伴LBBB 6例及VT伴RBBB 2例均與這一標(biāo)準(zhǔn)相符合。

綜上所述，對寬QRS心動過速患者進(jìn)行鑒別與診斷是一個比較復(fù)雜的過程，心電圖檢查醫(yī)師需要對鑒別要點(diǎn)進(jìn)行比較好的掌握，對存在寬QRS心動過速問題的患者需要對其病史進(jìn)行詳細(xì)、全面的詢問，清楚患者心動過速中的具體表現(xiàn)，通過查體，結(jié)合心電圖特點(diǎn)，這樣有利于得到更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，對醫(yī)師臨床進(jìn)行治療能夠進(jìn)行更加科學(xué)、正確的指導(dǎo)，如果在臨床緊急情況下醫(yī)師不能及時的進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，則需要按照嚴(yán)重VT進(jìn)行處理。