王 萍

（揚州洪泉醫(yī)院心電圖，江蘇 揚州 225200）

心肌梗死是一種心肌缺血性疾病，具有發(fā)病率高、病死率高的特點。識別心肌梗死猝死的高危因素給予相應的預防和治療是降低患者病死率的關鍵。室性心律失常是導致心肌梗死患者死亡的重要原因，約占30%。近年來，人們一直在積極探索有效預測心肌梗死惡性心律失常的手段。T波電交替（TWA）是一種心電變異現(xiàn)象，與各種惡性心律失常有著密切的關系[1]，已逐漸成為無創(chuàng)評定和預測室性心動過速/心室纖顫的重要有效指標，且操作簡單，安全高效[2]?，F(xiàn)選取我院2014年2月至2017年2月收治的120例急性心肌梗死患者為研究對象，分析TWA在預測該類患者心律失常中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：120例心肌梗死患者，納入標準：①均符合中華醫(yī)學會心血管病分會對心肌梗死的診斷標準，心電圖存在特異性改變，血清酶和肌鈣蛋白水平升高，存在典型缺血性胸痛阻滯或類似癥狀持續(xù)時間30 min以上；②均行動態(tài)心電圖檢查；③非竇性心率；④無室性期前收縮；⑤能夠配合檢查。排除標準：①惡性腫瘤；②嚴重的肝腎功能不全；③存在心臟起搏器治療史；④房室傳導阻滯；⑤存在電解質(zhì)紊亂或感染；⑥存在瓣膜性心臟病、風濕性疾??；⑦結締組織性疾病、預激綜合征、病態(tài)竇房結綜合征。其中男64例，女56例。年齡（52.5±15.3）歲。將該組患者按照是否發(fā)生惡性心率失常分為惡性心率失常組36例和非惡性心律失常組84例。

1.2 惡性心律失常的診斷標準：參照相關文獻[3]，符合以下條件者可判定為惡性心律失常：①室性心動過速伴血流動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭；②心率逐漸加速，存在心室顫動、心室撲動的發(fā)展趨勢；③出現(xiàn)頻率在230次/分的單性室速；④合并特發(fā)性心室撲動或（和）心室顫動；⑤發(fā)作多形性室性心動過速時伴有昏厥；

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)方法：均按照心肌梗死的治療常規(guī)給予溶栓治療、抗凝治療、調(diào)脂治療，控制心絞痛，檢查心臟彩超、心電圖、心肌酶譜等。治療期間給予心內(nèi)科常規(guī)護理，結合臨床檢驗，根據(jù)實驗室檢查指標及臨床癥狀預測惡性心律失常。

1.3.2 TWA預測法：患者進行動態(tài)心電圖（美國GE公司的移動式 3 通道數(shù)字分析記錄儀）記錄，使用Holter記錄盒分別選擇V1、V3、V5導聯(lián)通過人機對話去除干擾、偽差，利用MMA平均修正進行時域定量分析，每15 s對ST-T段進行動態(tài)的時域定量分析，即為T波電交替指標TWA，采用漸量修正技術計算TWA值（TWA≥47 μV為陽性[4]）。

1.4 觀察指標：比較單純采用臨床癥狀和實驗室檢查與家用TWA對惡性心律失常的預測準確率。比較惡性心律失常組與非惡性心律失常組V1、V3、V5導聯(lián)處TWAmax。

1.5 統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學軟件版本為SPSS19.0，TWA以P50代表中位數(shù)，所取指標有P25、P50、P75，組間比較采用軼和檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TWA預測惡性心律失常的準確率：120例患者中發(fā)生惡性心律失常者36例。單純采用臨床癥狀和實驗室檢查預測準確21例，準確率為58.33%。加用TWA預測準確者有28例，準確率為77.78%。二者比較的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 惡性心律失常組與非惡性心律失常組的TWA指標比較：惡性心律失常組的V1、V3、V5導聯(lián)處TWAmax的P25、P50、P75分別為16.50、23.25、31.50；17.00、26.50、48.00；20.50、26.50、39.00；非惡性心律失常組的V1、V3、V5導聯(lián)處TWAmax的P25、P50、P75分別為13.50、17.50、23.00；15.50、23.50、35.00；28.50、30.00、34.50。有以上數(shù)據(jù)分析可知，惡性心率失常者在V1導聯(lián)處的TWAmax與未發(fā)生惡性心律失?；颊叩牟町愑薪y(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在V3、V5處的WAmax差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性心肌梗死是由冠狀動脈缺血、缺氧導致的心肌壞死，猝死率較高，預后較差。惡性心律失常是引發(fā)心肌梗死患者猝死的重要原因，識別急性心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常高?；颊呤悄壳芭R床亟待解決的問題。T波電交替是指心電圖上T波振幅、形態(tài)甚至極性逐搏交替，可以指示心室復極的交替性改變，與惡性心律失常的關系密切[5]。TWA經(jīng)肉眼不可辨，需經(jīng)特殊心電信號處理技術才能發(fā)現(xiàn)。近年來，TWA被推薦為心律失常危險分層的1級證據(jù)。有研究顯示，心肌梗死患者的TWA明顯高于健康對照組。

本研究結果顯示，與單純的采用臨床癥狀與實驗室指標進行惡性心律失常的預測相比，加用TWA能夠顯著提高預測的準確性[6]。而且通過對V1、V3、V5導聯(lián)處TWAmax情況進行比較發(fā)現(xiàn)，惡性心律失常組與非惡性心律失常組在在V1導聯(lián)處的TWAmax與未發(fā)生惡性心律失?；颊叩牟町愑薪y(tǒng)計學意義。TWA是基于心肌細胞水平，產(chǎn)生于動作電位時程在每搏間發(fā)生的交替變化，心肌梗死患者的心腔多存在不同程度的增大，這使三層心肌細胞間存在不協(xié)調(diào)的復極交替變化，因此可用來預測惡性心律失常的發(fā)生。尤其是近年來隨著漸量修正技術的產(chǎn)生和應用，基于遞歸平均修正和噪聲抑制原理的時域法分析TWA的應用推廣起，經(jīng)臨床應用發(fā)現(xiàn)其是一種操作簡便的無創(chuàng)性檢測手段。

綜上所述，TWA對預測心肌梗死患者惡性心律失常有較高的預測價值，可作為一個很好的手段。