何冀川,姚家祿,王紅杰,佟 云,趙 勇

(1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院,北京100140;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京100102)

尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折是兒童常見骨折,骨折后斷端在肌肉的牽拉下常出現(xiàn)短縮、重疊、成角和側(cè)方移位,以骨折斷端背側(cè)重疊伴橈偏移位常見,重者可呈現(xiàn)“背靠背”畸形,如治療不當(dāng)易引起前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。筆者采用手法整復(fù)、紙夾板外固定的方法治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端閉合性雙骨折42例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者均來自2013年7月至2018年5月在北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院門、急診,共42例,其中男27例,女15例;年齡6～13歲,平均9.5歲;左側(cè)19例,右側(cè)23例;均有明確外傷史,其中跑步摔傷8例,滑板摔傷15例,雙杠摔傷6例,騎車摔傷9例,其他4例;從受傷至就診時(shí)間,最短1 h,最長(zhǎng)3 d,均為新鮮閉合性單側(cè)骨折。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中尺橈骨雙骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];年齡＜18歲;受傷后前臂遠(yuǎn)端及腕關(guān)節(jié)處有腫脹、壓痛,典型者呈現(xiàn)餐叉樣畸形;新鮮閉合性骨折,不合并其他神經(jīng)、肌肉和血管損傷;經(jīng)X線檢查顯示尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折,斷端以橈背側(cè)移位為主;排除陳舊性骨折、病理性骨折及合并皮膚開放性損傷、未按時(shí)復(fù)診者。

2 治療方法

2.1 紙夾板制作方法 根據(jù)患肢的長(zhǎng)度及粗細(xì)裁剪適合的硬紙夾板(本院采用的紙夾板由唐山造紙廠生產(chǎn)),用繃帶蘸水擦濕其一面,以不透過另一面為度,順紙板纖維紋理方向折成4層,呈長(zhǎng)條形,將四角剪成弧形備用。

2.2 整復(fù)方法 患者取坐位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)略外展,屈肘90°,前臂呈旋前位,助手雙手握住前臂近端1/3處,術(shù)者雙手握住腕部,雙拇指在上(背側(cè)),余四指環(huán)抱于下(掌側(cè)),在松弛狀態(tài)下摸清骨折斷端,然后用雙拇指頂住骨折遠(yuǎn)端背側(cè),此時(shí)在牽引下加大骨折端向掌側(cè)成角,使遠(yuǎn)折端背側(cè)皮質(zhì)接近近折端背側(cè)皮質(zhì),感覺骨折端接近后迅速屈腕90°,并同時(shí)適度尺偏。復(fù)位完成后,以拇指滑動(dòng)輕觸橈、尺側(cè)骨嵴以了解骨折對(duì)位對(duì)線情況。當(dāng)骨折呈現(xiàn)嚴(yán)重的“背靠背”畸形而上述手法不能有效復(fù)位時(shí),可以采用同樣手法固定骨折遠(yuǎn)、近折端,術(shù)者在松弛狀態(tài)下加大向掌側(cè)成角,然后輕輕使遠(yuǎn)折端圍繞近折端向尺側(cè)做旋轉(zhuǎn)回繞,當(dāng)旋轉(zhuǎn)至尺側(cè)時(shí)做輕度牽拉推擠、提按亦可使骨折復(fù)位。

2.3 固定方法 復(fù)位滿意后先用繃帶平整包扎前臂固定范圍1～2層,在接觸夾板的上、下端可多包1～2層,作為內(nèi)襯繃帶,包扎不可過緊,以繃帶能在皮膚上移動(dòng)為度(平整的內(nèi)襯繃帶可使固定后軟組織受力均勻,避免張力性水泡的發(fā)生)。然后在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)及骨折近端掌側(cè)各放置棉壓墊,外置襯棉,上下放置紙夾板,遠(yuǎn)端在第一腕掌關(guān)節(jié)水平,近端在前臂中、近1/3處,以繃帶螺旋形纏繞包扎固定,屈肘90°,前臂中立位懸吊于胸前。

2.4 康復(fù)鍛煉 固定完成后即囑患者做手指各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、對(duì)指、對(duì)掌主動(dòng)練習(xí)及握拳訓(xùn)練,1周后增加肩、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。定期復(fù)查X線片,根據(jù)骨折愈合情況,一般固定4～6周。去除固定后加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng),并用本院協(xié)定方“關(guān)節(jié)黏連洗劑”進(jìn)行熏洗,熏洗時(shí)以水溫40℃為宜,每日1～2次,4周為1個(gè)療程。關(guān)節(jié)黏連洗劑組成：伸筋草15 g,透骨草15 g,制川烏10 g,制草烏10 g,接骨木15 g,蘇木15 g,紫草15 g,沒藥10 g,紅花10 g,山柰10 g,海桐皮15 g,威靈仙15 g,桑枝15 g,膽南星10 g,桂枝15 g。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨折對(duì)位滿意,局部無明顯畸形,無疼痛、腫脹,腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能完全恢復(fù);良：骨折愈合,外觀無畸形,腕關(guān)節(jié)屈伸正常,前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失＜15°;可：骨折成角畸形愈合＜10°,腕關(guān)節(jié)屈伸丟失＜10°,前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失＜25°;差：骨折成角畸形愈合＞10°,腕關(guān)節(jié)屈伸丟失＞10°,前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失＞25°[2]。

3.2 結(jié)果 本組42例患者,行1次整復(fù)者34例,2次整復(fù)者8例。臨床愈合時(shí)間4～6周。所有患者均獲得3～5個(gè)月隨訪,骨折均愈合。其中優(yōu)36例,良5例,可1例,未出現(xiàn)不愈合、筋膜室綜合征等并發(fā)癥。典型病例圖片掃描文章標(biāo)題處二維碼。

4 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展及體育運(yùn)動(dòng)的普及,越來越多的兒童很早就開始接觸各項(xiàng)體育活動(dòng),如滑雪、滑板及各種球類運(yùn)動(dòng)。兒童的天性就是活潑好動(dòng),但其又缺乏自我保護(hù)意識(shí),所以兒童也是骨折高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示,兒童骨折主要集中在上肢和手部,在青春期最常見的是尺橈骨遠(yuǎn)端骨折,其發(fā)病率約為19.51%[3]。由于兒童骨骼生長(zhǎng)有很強(qiáng)的塑形能力,加之骨骺未閉,所以治療宜首選保守療法。

本觀察42例患者骨折均由間接暴力所致,其受傷機(jī)制與成人橈骨遠(yuǎn)端骨折中Colles骨折具有相似性,但又不完全一樣。相似之處在于,受傷跌倒后腕關(guān)節(jié)背伸位著地,在作用力與反作用力的作用下,應(yīng)力集中在前臂尺橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折,此時(shí)身體前傾伴肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn),使遠(yuǎn)折端向橈背側(cè)移位[4-5]。不同之處在于,成人以橈骨骨折為主,或伴有尺骨莖突骨折。而觀察兒童患者傷后X線可知,本類損傷尺橈骨骨折損傷程度相當(dāng),且骨折線幾乎在同一水平,這可能與兒童對(duì)暴力的承受能力及骨骼礦鹽分布有關(guān),具體原因有待進(jìn)一步研究。另外,觀察患者傷后X線可知斷端以短縮、背側(cè)重疊及橈偏移位為主,骨折線多為橫形、短斜形,而長(zhǎng)斜形、粉碎型、螺旋形較為少見,這與國(guó)內(nèi)學(xué)者觀察結(jié)果一致[6],提示復(fù)位后斷端會(huì)相對(duì)穩(wěn)定,不易出現(xiàn)再移位情況。

骨折整復(fù)過程遵循“欲合先離,離而復(fù)合”“以子求母”的原則。整個(gè)過程是“手摸心會(huì)”“成角折頂”“拔伸牽引”“旋轉(zhuǎn)回繞”等正骨手法的綜合運(yùn)用。由于在這類骨折中尺橈骨骨折線在同一水平且移位方向相近,所以可以把遠(yuǎn)折端的尺骨、橈骨看作一個(gè)整體進(jìn)行處理,使骨折整復(fù)簡(jiǎn)單化。整復(fù)過程結(jié)合X線片斷端情況,通過“手摸心會(huì)”觸摸骨折斷端,做到心中了了;“成角折頂”時(shí)利用背側(cè)骨膜及軟組織“合頁(yè)”使骨折遠(yuǎn)端背側(cè)與近端背側(cè)碰撞,再利用杠桿原理使復(fù)位成功。對(duì)于嚴(yán)重的“背靠背”畸形,有時(shí)折頂、牽拉復(fù)位不滿意,可利用軟組織鉸鏈,采用“旋轉(zhuǎn)回繞”的方法進(jìn)行整復(fù)。對(duì)于復(fù)位的要求不必追求解剖復(fù)位,以免多次整復(fù)而加重?fù)p傷,同時(shí)導(dǎo)致骨折斷端骨茬“磨平”而失去復(fù)位后的穩(wěn)定性。只要復(fù)位后斷端成角畸形得到糾正或小于10°,對(duì)位在1/3以上,斜型骨折短縮在1 cm以內(nèi),就已達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),由于兒童的自我塑形能力較強(qiáng),外觀及功能后期也可完全恢復(fù)[7]。

紙夾板固定在本院有著數(shù)十年的歷史,為京城治療骨折的特色療法,具有以下優(yōu)點(diǎn)：①紙夾板固定內(nèi)襯棉墊,外束繃帶,屬黏彈性固定,可隨時(shí)調(diào)整松緊度,有橫向約束力,結(jié)合根據(jù)骨折移位情況放置的棉壓墊(棉壓墊不宜過厚,太厚容易泄力),可對(duì)骨折部位進(jìn)行彈性擠壓,石膏及新型材料支具雖依據(jù)腕手部形態(tài)塑形,但定型后沒有彈性,對(duì)骨折橫向、縱向約束力均消失,所以紙夾板有更加優(yōu)越的固定性能,固定效果更穩(wěn)定、可靠,更能維持骨折整復(fù)后的位置。②紙夾板遠(yuǎn)端固定長(zhǎng)度在腕掌關(guān)節(jié)水平,允許腕關(guān)節(jié)有微動(dòng)空間,有利于骨折愈合和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),另外掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均不在固定范圍之內(nèi),為早期康復(fù)提供了先決條件。

關(guān)節(jié)黏連洗劑為本院應(yīng)用多年的協(xié)定方,具有活血散瘀、通絡(luò)止痛的功效,主要用于治療骨折后期關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直、軟組織粘連。伸筋草、透骨草、威靈仙、桑枝、桂枝可通經(jīng)活絡(luò),暢血行滯;制川烏、制草烏、膽南星可溫經(jīng)散寒,除濕止痛;接骨木、蘇木可促進(jìn)骨折愈合;沒藥、紅花可活血化瘀,消腫止痛。全方合用,具有通經(jīng)絡(luò)、宣痹痛、展筋脈、強(qiáng)骨骼的作用。

總之,骨折整復(fù)要因人而異,根據(jù)不同的情況,選擇不同的手法整復(fù)。同時(shí),整個(gè)治療過程體現(xiàn)了動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、醫(yī)患合作的治療原則,且具有花費(fèi)低、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但要注意,整復(fù)過程要輕、準(zhǔn)、巧,避免多次重復(fù)整復(fù),初期要密切觀察患者血運(yùn)、感覺及手指活動(dòng)情況,避免并發(fā)癥的發(fā)生。