牛潤花,郝曉麗

(山西省汾陽市汾陽醫(yī)院,山西 汾陽032200)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters)被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、中長期靜脈輸液、外周靜脈穿刺困難等患者[1]。隨著科技的發(fā)展,穿刺技術(shù)也在不斷提高,從傳統(tǒng)穿刺到塞丁格穿刺,再到B超引導(dǎo)下塞丁格穿刺,雖顯著提高了置管成功率,但無論何種穿刺方式,PICC導(dǎo)管頭端總有未達最佳位置的情況,需要多次調(diào)整導(dǎo)管位置,給患者帶來壓力及不便。本研究采用一站式PICC置管(即在DSA監(jiān)控下,超聲引導(dǎo)加塞丁格穿刺置管),旨在提高PICC置管成功的導(dǎo)管頭端達到最佳位置率,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1—9月需行PICC置管的患者160例,按照置管先后順序分為對照組和觀察組,每組80例。對照組男46例,女34例;年齡16～83歲,平均41.6歲;文化程度：小學(xué)20例,中專至本科60例;食管癌16例,肺癌28例,胃癌17例,乳腺癌9例,卵巢癌10例;置管靜脈選擇：75例選擇貴要靜脈,2例選擇肱靜脈,3例選擇肘正中靜脈。觀察組男44例,女36例;年齡19～76歲,平均44.5歲;文化程度：小學(xué)23例,中專至本科57例;食管癌14例,肺癌30例,胃癌15例,乳腺癌12例,卵巢癌6例,宮頸癌3例;置管靜脈選擇：75例選擇貴要靜脈,5例選擇肱靜脈。兩組患者的性別、年齡、文化程度、疾病種類及置管靜脈比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 簽署PICC置管知情同意書;置管完畢均拍攝X線片;意識清楚,自愿接受留置PICC導(dǎo)管,并能正常交流者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 在床旁拍攝X線片確定PICC導(dǎo)管位置的患者;意識不清楚無法交流者;依從性差者。

1.4 應(yīng)用材料 三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管(美國巴德公司),規(guī)格4 Fr,長度60 cm;B超儀(L741,深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司),DSA血管照影機(MH-200,日本島津)。

2 治療方法

兩組患者均由具有PICC置管資質(zhì)的同一操作者進行置管,均向患者及家屬宣教置管的目的、操作過程、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,取得患者及家屬的理解與配合,并簽署知情同意書。

2.1 對照組 采用超聲引導(dǎo)加塞丁格穿刺進行置管,即將選好的血管影像固定在超聲屏幕的中央,左手固定好探頭,右手取穿刺針,操作者邊看超聲顯示邊進行穿刺,當(dāng)超聲顯示器上出現(xiàn)一白色亮點,血液從針尾處流出,表明穿刺針已進入血管,然后固定穿刺針保持不動,緩慢移開探頭,接著送入導(dǎo)絲,通過插管鞘,按照體表預(yù)留置的長度送入PICC導(dǎo)管。置管成功后拍攝X線片,PICC導(dǎo)管頭端未達最佳位置者重新調(diào)整。

2.2 觀察組 在DSA監(jiān)控下,超聲引導(dǎo)加塞丁格穿刺進行置管,即患者平臥于DSA造影機上,穿刺置管方法同對照組,但整個送管過程均在DSA監(jiān)控下完成。置管成功后拍攝X線片,PICC導(dǎo)管頭端未達最佳位置者重新調(diào)整。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者置管成功后的PICC導(dǎo)管頭端的位置情況,PICC導(dǎo)管頭端進入上腔靜脈中下1/3(第2～3肋間隙)為最佳位置。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料以例表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 見表1。

表1 兩組中心靜脈導(dǎo)管置管患者PICC導(dǎo)管頭端位置比較(例)

4 討論

PICC置管成功后,導(dǎo)管尖端位置分為最佳位置和尖端位置異常,PICC導(dǎo)管異位又分為導(dǎo)管走行異常和導(dǎo)管尖端位置異常[2],而PICC導(dǎo)管異位是引發(fā)各種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥最常見的原因之一,如靜脈炎、堵管、血栓、心律失常等[3]。自從B超引導(dǎo)加塞丁格穿刺技術(shù)的問世,導(dǎo)管走行于頸內(nèi)靜脈異常的發(fā)生率明顯降低,但走行于腋靜脈、胸前支靜脈及位點異常是B超不能攻克的難題。文獻報道,采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導(dǎo)管,取得了一定的成績,但遇到心電圖有異常P波的患者仍有所受限[4]。因此,探討一種既可以避免導(dǎo)管發(fā)生走行異常及頭端位置異常的方法就顯得尤為重要,本文顯示一站式PICC置管,就能達到上述要求。

按照PICC置管要求,頭端到達上腔靜脈中下1/3為最佳位置,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,在PICC導(dǎo)管置管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位的情況為6.68%～24.6%,從而縮短導(dǎo)管使用壽命,甚至威脅患者的生命安全[5],因為1%的異位,對患者來說就是100%的錯誤。導(dǎo)管頭端置入過淺,由于鎖骨下靜脈及上腔靜脈中上部的血流量較小,血流速度緩慢,不能短時間內(nèi)稀釋化療藥物等,從而導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率增加;置入過深,甚至進入右心房,會出現(xiàn)一系列心悸、胸悶、心律失常等心血管反應(yīng)[6]。置管成功后,拍X線片定位,發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管異位尤其是走行異位,常需要多次調(diào)整導(dǎo)管,患者需往返病房與放射科之間,在增加壓力及不便的同時也增加了患者局部出血及感染的風(fēng)險。而采用一站式置管成功后,導(dǎo)管頭端100%達到最佳位置,故無須拍攝X線片,可用手機采集圖像保留即可,在DSA監(jiān)控下進行PICC置管,可直觀、動態(tài)觀察PICC導(dǎo)管的位置,簡單易行。其次,在DSA監(jiān)控下穿刺置管,環(huán)境更無菌,更安全,穿刺者更能專心置管。文獻報道在DSA監(jiān)控下進行難置性PICC置管,結(jié)果也表明提高了置管成功率[7]。本研究結(jié)果顯示,對照組PICC導(dǎo)管頭端最佳位置47例,占比59%,而觀察組達100%(P＜0.05),表明一站式PICC置管的優(yōu)勢。

綜上所述,一站式PICC置管是一種安全、高效、精準(zhǔn)的置管流程,無須拍攝X線片定位,值得臨床推廣。