王倩倩,周亞龍,盧躍卿

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

腎囊腫是指以腎臟出現(xiàn)內膜上皮細胞囊腫為特征的囊性疾病[1]。本病起病緩慢,病程長久,發(fā)病早期癥狀不明顯,容易忽視,很多患者以腰痛、腰部酸軟無力為首發(fā)癥狀就診。當囊腫直徑增大超過10 cm時可改變腎臟外形并壓迫周圍組織,嚴重者會造成出血、感染、輸尿管梗阻、高血壓等病證。根據(jù)腹部腫塊、腰痛、血尿等臨床表現(xiàn)、病情演變經過及預后,可將本病歸屬于中醫(yī)“積聚”“癥瘕”“腰痛”“尿血”等范疇?！饵S帝內經》首先提出積聚的病名;《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰“積者,臟病也,終不移;聚者,腑病也,發(fā)作有時”?！吨T病源候論·癥瘕病諸候》指出：“其病不動者,直名為癥;若病雖有結瘕而可推移者,名為瘕。”《雜病廣要·積聚》說明“癥即積,聚即瘕”。西醫(yī)治療本病一般行囊腫穿刺注入硬化劑或手術切除,因有各種并發(fā)癥且難以避免術后復發(fā),所以難以為患者接受[2]。中醫(yī)藥治療較現(xiàn)代西醫(yī)有很大優(yōu)勢,在一定程度上可延緩囊腫的增大速度,穩(wěn)定腎功能。盧躍卿是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液凈化科主任,教授,碩士研究生導師,從事中西醫(yī)腎病臨床、科研、教學工作30余年,臨床經驗豐富,對腎囊腫疾病的認識、診治方法及遣方用藥等均有獨到之處,今介紹如下。

1 病因病機

《難經·五十五難》指出：“積者五臟所生,聚者六腑所成。”《金匱翼·積聚統(tǒng)論》言：“凡憂思郁怒,久不得解者,多成此疾?！睆埦霸涝唬骸皦讶藷o積,虛人則有之。”本病主要為素體稟賦不足,加之外感內傷、勞累過度、情志抑郁、飲食不節(jié)而致肝脾受損,氣機阻塞,則肝失疏泄,脾失健運,胃失和降,致濕濁停滯,凝聚為痰,痰瘀互阻,脈絡不暢,痰、濁、瘀、血搏結于腎,凝聚不散,不通則痛。腎陽不足,濕濁不運,凝血蘊里而不散,津液澀滲而不去,久而成癖。痰瘀日久化熱,熱傷陰絡,血行脈外隨尿而出,則為尿血。本病病位主要在腎,與肝、脾密切相關,疾病早期多見痰瘀內盛的實證;郁而化熱,傷陰動血而致虛實夾雜;疾病后期,陰損及陽,氣血俱虛而為虛勞[3]。

2 臨證心得

2.1 行氣利水化痰瘀 《黃帝內經》中有寒邪外侵及內傷郁怒,以致“血氣稽留”“津液澀滲”,著而不去,漸結成積;《景岳全書·積聚》云：“積聚之病,凡飲食、血氣、風寒之屬,皆能致之,但曰積曰聚,當詳辨也。”盧躍卿教授認為,外感內傷、情志抑郁、飲食不節(jié)等影響臟腑功能,阻礙氣血的運行及水液代謝,使氣、血、水相互搏結,凝聚為痰,痰瘀交阻,脈絡不暢,痰、濁、瘀、血搏結于腎,發(fā)為囊腫。故腎囊腫早期應以行氣利水、祛痰化瘀為主,故用黨參、白術、杜仲、牛膝補氣健脾益腎,桂枝、木香、澤瀉、陳皮、大腹皮行氣通陽利水,丹參、川芎、當歸養(yǎng)血活血,三棱、莪術、生牡蠣、醋鱉甲活血化瘀、散結消癥。諸藥合用,補腎利水,養(yǎng)血活血,祛瘀生新,活血而不耗血,使瘀血兼證可解。

2.2 清熱滋陰兼活血 由于濕熱內蘊,久郁化火,消耗陰津;同時陰火灼液成痰,痰熱互結,流注下焦,氣機失暢,血脈瘀阻,久則痰瘀互結,凝于腎脈,發(fā)為囊腫。故在治療腎囊腫過程中,應酌情應用清熱滋陰藥物,如積雪草、生地黃、玄參、大青葉等,清熱毒,養(yǎng)陰液;同時加用活血之品,如川芎、當歸、赤芍,養(yǎng)血活血,祛瘀而不傷陰。

2.3 溫補腎脈調陰陽 《諸病源候論》認為：“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風邪搏于臟腑之氣所為也?！蹦I主水液,脾主運化,肝主疏泄,人體氣血運行與水液的調節(jié)輸布和三臟功能的正常發(fā)揮有密切的聯(lián)系。肝脾腎功能失調,勢必影響人體氣血的運行、水液代謝的排泄、三焦氣化的失司,使氣、血、水相互搏結,蓄積于腎,遂成此病;同時由于患者平素脾腎陽虛,易化痰生濕,陽虛則內寒,脾虛水濕之邪停留體內,無以溫化,則寒、痰、水、濕互結,凝聚不散,聚于腎絡,成為囊腫?！督饏T要略》載：“病痰飲者,當以溫藥和之?！惫视脺厮幰灾?如附子、干姜溫陽化飲,并可加用益智仁、桂枝,益智仁溫腎固攝精微,桂枝既可補元陽而祛腎寒,又可溫通血脈之閉塞,溫通補俱皆其宜。

3 典型醫(yī)案

患者,女,44歲,2016年6月12日初診,訴左側腰部脹痛伴乏力2年,加重1個月。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰部脹痛,伴疲倦乏力、雙下肢困重,未予重視。1個月前患者上述癥狀加重,遂就診于本院門診,查腰椎X線片無明顯骨質增生及椎間盤突出;雙側腎臟彩超：左腎囊腫4.4 cm×4.2 cm;尿常規(guī)：尿蛋白(＋),尿隱血(＋);腎功能未見異常;血壓125/80 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg)?？滔掳Y：左側腰部脹痛,疲倦乏力,雙下肢沉困,平素怕冷,喜飲熱水,納食可,眠差,小便頻數(shù),大便干。舌質淡,苔薄白,脈沉細無力。病機為腎陽虧虛,痰濕互結,聚于腎絡。治以溫補腎陽,祛痰利濕。方藥組成：淡附片10 g,桂枝15 g,焦生地20 g,酒萸肉15 g,茯苓15 g,澤瀉20 g,牡丹皮10 g,杜仲20 g,丹參20 g,三棱15 g,莪術15 g,陳皮15 g,法半夏15 g,制大黃10 g,酸棗仁30 g,10劑。水煎服,每日1劑,分早晚溫服。6月21日二診：患者左側腰部脹痛、怕冷、雙下肢沉困癥狀緩解,小便頻數(shù)減輕,大便日行一次,睡眠改善,仍感乏力,舌質淡,苔薄,脈沉細,遵上方加黃芪30 g補氣健脾利水,懷牛膝20 g補肝腎,逐瘀通絡。7月16日三診：服藥后患者時有腰部脹痛、怕涼,納眠尚可,小便頻數(shù)明顯好轉,大便可,復查雙側腎臟彩超示：左腎囊腫3.8 cm×3.2 cm,尿常規(guī)：尿蛋白(±),尿隱血(＋),病情向愈,藥證合拍。治以上方桂枝量加至20 g,加生牡蠣30 g,醋鱉甲6 g,以增強活血化瘀、軟堅散結之功效。以此方加減治療5個月,行雙側腎臟彩超示：左腎囊腫2.8 cm×2.2 cm,訴不適癥狀基本消失。

按語：患者為中年女性,平素情志抑郁,阻礙氣血的運行及水液代謝,使氣、血、水相互搏結,凝聚為痰;加之飲食肥甘厚味,易化濕生痰,痰濕交阻,脈絡不暢,痰、濁、瘀、血搏結于腎,發(fā)為囊腫;腰部脹痛,平素怕冷,小便頻數(shù),結合舌脈,辨證為腎陽虧虛,痰濕互結。故用腎氣丸補腎陽,助氣化,鼓舞腎氣;佐以杜仲、牛膝補肝腎;陳皮、法半夏燥濕化痰;丹參、三棱、莪術活血化瘀,配伍牡蠣、醋鱉甲增加軟堅散結之效;大黃活血通便,酸棗仁養(yǎng)心安神。方證相應,標本兼治,療效顯著。