張藝萌,史英杰

(1.北京市石景山醫(yī)院永樂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,北京100040;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)

腺樣體也叫咽扁桃體,位于鼻咽部頂部與咽后壁處,屬于淋巴組織,是人體的免疫器官之一。腺樣體隨著小兒年齡的增長而逐漸長大,2～6歲時增殖旺盛,10歲以后逐漸萎縮。腺樣體肥大是腺樣體因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生的病理性增生,能引起患兒鼻塞、張口呼吸,夜間打鼾、呼吸困難,仰臥時癥狀更為明顯,嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停[1]。目前,西醫(yī)對小兒腺樣體肥大的治療無特效手段,最終只能用手術(shù)解決。

史英杰主任是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院兒科主任醫(yī)師,師承于中醫(yī)兒科名家劉弼臣,從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)工作30余年。史英杰主任對小兒腺樣體肥大的治療有獨到見解,臨床治療本病采取中西醫(yī)結(jié)合的方法,可有效緩解患兒癥狀,鼻塞、張口呼吸、夜間打鼾等癥狀可基本消失,避免了手術(shù)治療?，F(xiàn)將史英杰主任防治本病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 診療思路

中醫(yī)醫(yī)籍中沒有對腺樣體肥大的相關(guān)記載,史英杰主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗歸納總結(jié),將腺樣體肥大歸屬于“痰核”范疇,病因主要是痰。小兒臟腑嬌嫩,為稚陰稚陽之體,肺、脾、腎不足,再加上后天看護不當,失于調(diào)理,更加影響臟腑功能,使水濕不得運化,聚而生痰,痰濕結(jié)于咽,化為痰核,痰核又致氣血運行不暢而引發(fā)諸癥。史英杰主任認為本病因痰核留結(jié)而成,故治療以清熱化痰、軟堅散結(jié)為法,同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,在臨床中將西藥融入治療中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,腺樣體肥大是腺樣體局部組織免疫功能失調(diào)、變態(tài)反應(yīng)、EB病毒感染及炎性介質(zhì)反復(fù)刺激導(dǎo)致的病理性增生[2]。孟魯司特是白三烯受體拮抗劑,能特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯受體,減輕炎癥反應(yīng),降低氣道高反應(yīng)性[3]。在臨床中,中西藥聯(lián)合運用,能更加明顯地緩解患兒的臨床癥狀。

2 臨床經(jīng)驗

史英杰主任根據(jù)多年治療小兒腺樣體肥大的臨床經(jīng)驗,歸納整理后自擬玄牡散結(jié)方,在臨床治療中屢試不爽。玄牡散結(jié)方組成：玄參、生牡蠣、蒲公英、苦地丁、浙貝母、炒僵蠶、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇、煅海浮石、瓜蔞、醋三棱、醋莪術(shù)、夏枯草、桔梗、鹽橘核、天竺黃、魚腥草。方中玄參滋陰,清虛熱;蒲公英、苦地丁清熱解毒,消癰散結(jié);浙貝母、炒僵蠶、海浮石、瓜蔞化痰散結(jié);赤芍清熱散瘀;穿山甲活血消癰,與夏枯草、玄參、貝母等配伍應(yīng)用具有消核散結(jié)之效;王不留行活血化瘀;山慈菇解毒散結(jié),消腫之力強;三棱、莪術(shù)破血行氣;桔梗宣肺利咽;鹽橘核理氣散結(jié);天竺黃清熱化痰,清心定驚;魚腥草散熱毒癰腫。全方共奏清熱化痰散結(jié)之效。方藥在應(yīng)用時須結(jié)合患兒年齡、體質(zhì)及癥狀靈活加減。

3 經(jīng)典病例

(1)患兒,女,3歲,2017年4月21日就診。主訴：打鼾3個月?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)睡時打鼾,伴憋氣,行內(nèi)窺鏡檢查后提示：腺樣體肥大,已占后鼻80%?？滔掳Y：患兒張嘴喘氣,時有憋氣,睡眠時打鼾,常反復(fù)感冒,晨起噴嚏頻作,無流涕,納食尚可,二便調(diào)。查體：舌微紅,苔薄白,脈細滑。咽紅,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。診斷：腺樣體肥大,證屬痰熱郁結(jié),治以清熱散結(jié)為法。玄牡散結(jié)方加減：玄參15 g,生牡蠣30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙貝母10 g,炒僵蠶10 g,赤芍5 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蔞10 g,醋三棱3 g,醋莪術(shù)3 g,夏枯草5 g,桔梗5 g,鹽橘核10 g,天竺黃5 g,魚腥草15 g,烏梅10 g,醋龜甲15 g,7劑,每日2次。孟魯司特鈉咀嚼片4 mg,每晚嚼服1片。1周后照方取藥。于5月5日門診咨詢,患兒運用上述治療方案后,張嘴呼吸、憋氣、打鼾癥狀明顯減輕,已基本不打噴嚏。囑繼服上方兩周,兩周后即可停藥。平時注意飲食均衡,多鍛煉身體,預(yù)防感冒。半年后隨訪,家長代述近半年來已無打鼾、張口呼吸、憋氣癥狀。上方中因考慮患兒家庭經(jīng)濟因素,將醋穿山甲替換為醋龜甲,加烏梅取其收斂肺氣的作用。

(2)患兒,女,6歲,2017年2月12日就診。主訴：間斷性憋氣6個月,加劇2 d。家長敘述,患兒6個月前感冒經(jīng)藥物治療后,間斷性出現(xiàn)憋氣,伴輕度鼾聲,平素易感冒,厭食,時常腹瀉,近兩日癥狀加重。刻下癥：患兒張口呼吸,時有憋氣,鼻塞,流白清涕,身體略瘦,身高正常,舌胖大,邊有齒痕。鼻內(nèi)鏡檢查顯示：腺樣體占后鼻孔3/5。診斷：腺樣體輕度肥大,辨證屬肺脾氣虛證,治以補肺健脾、行氣散結(jié)為法。玄牡散結(jié)方結(jié)合辨證加減：玄參15 g,生牡蠣30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙貝母10 g,炒僵蠶10 g,赤芍5 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蔞10 g,醋三棱3 g,醋莪術(shù)3 g,夏枯草5 g,黃芪6 g,黨參片6 g,防風(fēng)5 g,升麻6 g,茯苓4 g,白術(shù)6 g。取上述方藥每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服給藥,同時給予孟魯司特鈉咀嚼片每次4 mg,每日1次,每晚嚼服。連續(xù)治療1周后復(fù)診。復(fù)診顯示,患者臨床癥狀明顯緩解,腺樣體占鼻后孔的1/2。停用孟魯司特鈉咀嚼片,調(diào)整黃芪9 g,黨參片9 g,白術(shù)9 g,繼續(xù)服用2周。2周后再次復(fù)查,患兒臨床癥狀完全消失,腺樣體無腫大,達到治愈標準,結(jié)束治療。隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

(3)患兒,男,4歲,2017年3月16日就診。主訴：鼻塞伴聽力下降2個月,加重1周?？滔掳Y：鼻塞流涕,張口呼吸,咳痰稀白,量多。聽力下降,耳中有悶脹感。鼻內(nèi)腺體腫大,質(zhì)硬,舌有瘀斑。鼻內(nèi)鏡檢查顯示：腺樣體占后鼻孔2/3。診斷：腺樣體中度肥大,辨證屬氣滯血瘀證,治以活血化瘀、行氣散結(jié)。玄牡散結(jié)方加減：玄參15 g,生牡蠣30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙貝母10 g,炒僵蠶10 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蔞10 g,醋三棱3 g,醋莪術(shù)3 g,赤芍9 g,川芎6 g,丹參5 g,桔梗6 g,枳殼6 g。每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服,同時給予孟魯司特鈉咀嚼片每次4 mg,每日1次,每晚嚼服。連續(xù)治療2周。復(fù)診顯示：患兒臨床癥狀明顯緩解,腺樣體占鼻后孔縮小至1/2。按上述治療方法繼續(xù)給藥兩周,復(fù)查,患兒臨床癥狀及體征完全消失,腺樣體基本復(fù)原,達到治愈標準,結(jié)束治療。隨訪1個月未復(fù)發(fā)。

(4)患兒,女,5歲,2017年4月22日就診。主訴：鼻塞、頭痛兩周。家長敘述,患兒平素體弱,易感冒。兩周前患兒無誘因出現(xiàn)鼻塞、頭痛,睡眠時有鼾聲,夜間磨牙?？诜忻八幹委煙o效,診所輸液治療2 d癥狀無改善,反而加重,遂來我院就診?？滔掳Y：鼻塞,流黃白涕,扁桃體輕度腫大,舌紅少苔。鼻內(nèi)鏡檢查顯示：腺樣體占后鼻孔1/2。診斷：腺樣體輕度肥大,辨證屬肺腎陰虛證,治以滋陰補腎、潤肺散結(jié)。玄牡散結(jié)方加減：玄參15 g,生牡蠣30 g(先煎),蒲公英10 g,苦地丁10 g,浙貝母10 g,炒僵蠶10 g,赤芍5 g,炒王不留行5 g,山慈菇3 g,煅海浮石10 g,瓜蔞10 g,醋三棱3 g,醋莪術(shù)3 g,生地黃9 g,石斛6 g,懷山藥6 g,麥冬6 g,桔梗4.5 g,百合6 g,川芎5 g,菊花6 g。每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服,同時給予孟魯司特鈉咀嚼片每次4 mg,每日1次,每晚嚼服。連續(xù)治療1周。復(fù)診顯示：患兒臨床癥狀明顯緩解,腺樣體縮小。上藥去煅海浮石、瓜蔞、醋三棱、醋莪術(shù),增加生地黃、懷山藥、麥冬,其他藥物及用法用量不變,繼續(xù)治療1周。復(fù)查,患兒臨床癥狀及體征基本消失,腺樣體基本復(fù)原。家長要求停藥,自行調(diào)養(yǎng),結(jié)束治療。隨訪3個月,癥狀無復(fù)發(fā)。

4 體會

史英杰主任在治療小兒腺樣體肥大的過程中,靈活應(yīng)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué),中醫(yī)以滋陰清熱、軟堅散結(jié)為法。滋陰清熱可調(diào)和陰陽,軟堅散結(jié)可調(diào)達氣機,氣機條達則津液敷布,血行瘀散,諸癥消除。西醫(yī)則選用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉,避免炎癥反應(yīng)及降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率[4]。

玄牡散結(jié)方中玄參含有的環(huán)烯醚萜、苯丙素、萜類、苯酚等多種化學(xué)成分具有較好的抗心肌肥大、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用,用于小兒腺體肥大的治療不僅對肥大的腺體具有治療作用,而且能夠消炎,提升患兒免疫力;生牡蠣含有大量的碳酸鈣、磷酸鈣、硫酸鈣,并含鎂、鋁、硅及氧化鐵等多種金屬元素,具有較好的軟堅散結(jié)作用。二者配合應(yīng)用增加了消腫散結(jié)的功效,同時輔以赤芍、煅海浮石、醋三棱、醋莪術(shù)等藥物,能夠迅速消除腺體腫大。蒲公英、苦地丁含有多種生物堿,具有清熱解毒的功效,能夠緩解患兒發(fā)熱、腫痛等癥狀。佐以浙貝母、瓜蔞等止咳化痰,散結(jié)。全方在消腫散結(jié)的基礎(chǔ)上具有清熱解毒、止咳化痰和提升免疫力等多重功效,為方劑的療效、安全性及預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。臨床應(yīng)用中根據(jù)患兒具體病情,辨證加減,提高了方劑的針對性。因此,玄牡散結(jié)方具有臨床應(yīng)用和推廣價值。

綜上所述,史英杰主任治療小兒腺樣體肥大臨床經(jīng)驗豐富,以自擬的玄牡散結(jié)方隨癥加減,療效肯定,值得學(xué)習(xí)和借鑒。