徐美真 王蕊恒

（河南洛陽解放軍150醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 洛陽 471000）

食管黏膜下腫瘤是指一類來自食管黏膜層以下病變的統(tǒng)稱。一般多來自非上皮性間葉組織，包括平滑肌瘤，間質(zhì)瘤，脂肪瘤，囊腫，血管瘤等[1-2]?；颊咭话銦o明顯自覺癥狀，通常為常規(guī)胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過超聲內(nèi)鏡初步判斷和鑒別病變性質(zhì)。越來越多的黏膜下腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療[3]。但對護(hù)理也提出更高要求。護(hù)理人員不僅要熟練配合手術(shù)的全過程，對術(shù)后護(hù)理和定期對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)也至關(guān)重要。我院消化內(nèi)鏡中心于2015年2月至2017年6月共行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療79例，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）42例，內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)（ERMR）16例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）21例，具有療效好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組79例食管黏膜下腫瘤患者，男46例，女33例。年齡30～74歲，平均51歲，病變位于食管上段16例，中段35例，下段28例，入院和排除標(biāo)準(zhǔn)：起源于食管黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，排除起源于食管固有肌層的腫瘤。

1.2 治療方法：在無痛條件下常規(guī)進(jìn)鏡，對直徑≤1.0 cm腫瘤行EMR，直徑在1.1～1.5 cm腫瘤行ERMR，直徑≥1.5 cm腫瘤均行ESD。

EMR和EPMR操作方法：在病變周圍黏膜下注射1∶10000鹽酸腎上腺素生理鹽水2.0～4.0 mL，使黏膜層與固有肌層分離，病變抬舉征陽性后，用圈套器直接EMR或分次ERMR治療。

ESD操作方法，用DUAL—KNIFE或APC于病灶邊緣0.5～1.0cm進(jìn)行電凝標(biāo)記，黏膜下注射用含有適量美藍(lán)及腎上腺素的甘油果糖溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約2 mL。用Dual刀沿病變標(biāo)記點(diǎn)外緣切開黏膜，借助內(nèi)鏡透明帽用DUAL刀，IT刀于病變下方從黏膜下層進(jìn)行剝離，在剝離過程中需多次黏膜下注射，以保證病變與固有肌層分離，在剝離過程中如有出血，可用熱活檢鉗鉗夾凝固止血。

2 護(hù) 理

2.1 完善術(shù)前檢查：①血常規(guī)，心電圖，胸片，凝血五項(xiàng)，凝血時(shí)間。②術(shù)前常規(guī)禁食、水8～12 h。③了解患者近期有無服用活血藥物，如服用則需停用1周再行治療。④簽署知情同意書，告知可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 術(shù)前器械準(zhǔn)備：Oiympus GIF-XQ260電子胃鏡、急救藥品及用品，注射針，透明帽，圈套器，olmpaskd-650QRHOOK，KD-611LIT，F(xiàn)D-410LR熱活止血夾，鈦夾推送器，ERBEICC-200高頻電切裝置氬離子凝固器APC等，超聲內(nèi)鏡COLYMPUS，UM-200超聲內(nèi)鏡，OLYMPUS，um-2R超聲小探頭。

2.3 術(shù)前心理護(hù)理：因治療較普通胃鏡時(shí)間長，患者常存在恐懼和緊張心理，護(hù)士應(yīng)多去患者床邊進(jìn)行溝通交流，聽取患者內(nèi)心感受并給予耐心細(xì)致的解釋，并告知患者手術(shù)的目的、必要性，具體的手術(shù)流程以及手術(shù)的安全性，消除患者恐懼和焦慮心理，取得患者的理解，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理。正確連接各種儀器，保證處于完好狀態(tài)，協(xié)助患者取左側(cè)臥位。利多卡因膠漿口服，為保證患者手術(shù)安全順利完成，均采用全麻下進(jìn)行治療。

2.4 術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)師進(jìn)鏡至手術(shù)部位，并迅速傳遞手術(shù)器械，做到醫(yī)護(hù)配合默契，遇到出血要沉著冷靜，并非常嫻熟地配合醫(yī)師進(jìn)行止血處理。因該手術(shù)較普通胃鏡時(shí)間長，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者血壓，脈搏，血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。對在切除或剝離過程中發(fā)現(xiàn)有較小血管出血時(shí)可用氬氣刀電凝止血，對較大血管出血可用熱活檢鉗夾血管止血，止血過程中要保證內(nèi)鏡視野清晰，防止盲目止血發(fā)生穿孔。

2.5 術(shù)后護(hù)理配合：撤去彎盤，擦去患者顏面部分泌物，待患者清醒后護(hù)送患者回病房?；颊呓^對臥床休息，監(jiān)測生命體征，注意有無嘔血，黑便，胸痛，呼吸困難，皮下氣腫，感染等表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給于抑酸，抗炎，止血，補(bǔ)液等處理。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，術(shù)后臥床2～3 d，術(shù)后1～3周為壞病灶的脫落期，避免用力大便、咳嗽及劇烈運(yùn)動(dòng)。保證病室環(huán)境安靜，清潔。禁食水1～2 d，避免食物與創(chuàng)面摩擦，間接減少胃酸對創(chuàng)面的損害。從第3天可指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食（米湯、脫脂牛奶）逐步過渡到半流質(zhì)（如粥、面、蒸蛋等）注意補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，食物溫度應(yīng)適中，不宜太燙。給予患者心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的主訴，給予合理解釋，告知患者及家屬手術(shù)順利，解除顧慮。保持環(huán)境及床單位的整潔可以緩解患者恐懼心情，有利于疾病的康復(fù)。護(hù)理人員還應(yīng)定期對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，使患者對疾病有更全面的了解和認(rèn)識(shí)，以增強(qiáng)患者對我們護(hù)理人員的認(rèn)可和信賴。告知患者及家屬術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胃鏡以明確有無復(fù)發(fā)或殘留。

3 體 會(huì)

食管黏膜下腫瘤是一類來自食管黏膜層以下消化道病變。本組79例食管黏膜下腫瘤均得到時(shí)完全切除，有1例在剝離中出現(xiàn)小穿孔，經(jīng)鈦夾封閉、禁食水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液、抑酸及抗感染等保守治療1周后愈合。其他治療均取得較滿意治療效果。免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小，療效好，患者易于接受，是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。此手術(shù)除醫(yī)師有高超的內(nèi)鏡技術(shù)外，同時(shí)也要求護(hù)理人員的配合要嫻熟、大膽、細(xì)致、冷靜。尤其是面對患者，以人為本的人性化服務(wù)理念更為重要，要給予更多的尊重、理解、與安慰[4]。三分治療七分護(hù)理，特別是對術(shù)前的心理護(hù)理，術(shù)后飲食護(hù)理以及健康教育指導(dǎo)，并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、出院指導(dǎo)及出院隨訪，對內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的恢復(fù)尤為重要，所以護(hù)理人員在護(hù)理工作中一定要細(xì)心認(rèn)真，全面、準(zhǔn)確，做到精益求精。