張彥君

(山西省左權(quán)縣人民醫(yī)院，山西 晉中032600)

部分婦產(chǎn)科疾病因其臨床表現(xiàn)為納差，食欲不振，惡心嘔吐，胃脘區(qū)疼痛，腹痛，腹瀉，甚至肛門墜脹，里急后重而誤診為胃腸道疾病。本文現(xiàn)對(duì)5例典型的誤診病例予以分析，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 早孕反應(yīng)誤診為胃炎 患者，女，26歲，因劍突下胃區(qū)隱痛3 d于1996年5月20日至內(nèi)科門診就診，臨床診斷為胃炎。治療后無好轉(zhuǎn)，惡心、欲嘔、食欲減退。再次詢問病史，停經(jīng)42 d，化驗(yàn)人絨毛膜促性腺激素(HCG)(+)。婦產(chǎn)科會(huì)診，結(jié)合患者以往無胃炎病史考慮其為早孕反應(yīng)，1周后胃痛消失。B超檢查胎兒發(fā)育正常。

分析：孕早期出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、厭油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀稱為早孕反應(yīng)。惡心及晨起嘔吐可能與體內(nèi)尿HCG增多、胃酸分泌減少及胃排空時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，一般孕12周左右早孕反應(yīng)自行消失。誤診原因：①未詳細(xì)詢問病史，凡青年女性應(yīng)了解其月經(jīng)史。②未予以考慮婦產(chǎn)科疾病，未作必要的輔助檢查，如化驗(yàn)?zāi)騂CG。

1.2 宮外孕破裂誤診為急性胃腸炎 患者，女，27歲，因下腹痛、稀便、惡心、嘔吐6 h于2017年4月12日至急診科就診，診斷為急性胃腸炎住院治療。入院后給予慶大霉素等治療病情無好轉(zhuǎn)?；颊呦赂固弁醇又兀楦亻T墜脹痛，出現(xiàn)頭暈、心慌、嘔吐、全身乏力。次日8∶00 B超檢查示腹腔積液，左側(cè)附件雞蛋大小不均質(zhì)包塊。婦產(chǎn)科會(huì)診，查體：體溫36.6℃，脈率104次/min，血壓8/6 k Pa，患者表情痛苦，重度貧血貌，神志清，手足濕冷。下腹壓痛(+)，反跳痛(+)，叩診濁音。婦產(chǎn)科檢查，后穹窿飽滿，觸痛，宮頸舉痛，子宮不大，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛，腹腔穿刺抽出5 mL不凝血。血紅蛋白60 g/L，白細(xì)胞9.2×109/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，出血時(shí)間2 min，凝血時(shí)間4 min，尿HCG(+)。診斷：宮外孕破裂；失血性休克；失血性貧血。給予雙管輸液輸血糾正休克，急行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血1 800 mL，左側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂，破口約0.8 c m×0.5 c m，活動(dòng)出血。切除左側(cè)部分輸卵管，病理報(bào)告為輸卵管峽部妊娠。

分析：宮外孕破裂有三大癥狀：①停經(jīng)：約20%的患者主訴無停經(jīng)史。②腹痛：為臨床就診時(shí)最主要的癥狀，腹痛由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起，破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。③陰道出血：為胚胎死亡后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌能力下降，蛻膜退行性變剝脫所致；腹腔內(nèi)出血致血容量減少及腹痛劇烈，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。本類疾病若癥狀典型，多數(shù)患者可及時(shí)診斷；若癥狀和體征不典型易被誤診，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。

1.3 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診為闌尾炎 患兒，女，10歲，因陣發(fā)性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐3 d于2018年10月26日急診入院?；颊哂? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)右下腹疼痛，持續(xù)性加重，伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液加先鋒霉素治療2 d無效，轉(zhuǎn)入本院外科治療。查體：體溫37.6℃，脈率80次/min，血壓10/4 k Pa，患兒急性痛苦面容，被動(dòng)體位，腹部平坦，下腹肌緊張，壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)，血紅蛋白11 g/L，白細(xì)胞6.4×109/L，擬診急性化膿性闌尾炎。剖腹探查見淡紅色腹水80 mL，回盲部及闌尾炎組織正常。右側(cè)卵巢有1個(gè)5 c m×6 c m×5 c m囊腫扭轉(zhuǎn)一圈半，瘤體及部分瘤蒂呈紫黑色，無破裂及出血。于蒂根下方鉗夾，將腫瘤及扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除。病理活檢示右側(cè)卵巢成熟囊性畸胎瘤。

分析：卵巢腫瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于生育期女性，而卵巢生殖細(xì)胞腫瘤如畸胎瘤多發(fā)于青少年及兒童，青春期前發(fā)生率高達(dá)60%～90%。因本例患兒為幼女忽視對(duì)婦產(chǎn)科疾病的考慮?；チ鲆撞l(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，繼發(fā)感染或破裂，其典型癥狀為突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐，甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起，故易與急性闌尾炎混淆。

1.4 卵巢黃體破裂誤診為闌尾炎 患者，女，22歲，因右下腹痛10 d加重0.5 d于2018年10月18日至急診科就診。末次月經(jīng)為2018年9月25日，2018年10月27日開始出現(xiàn)右下腹痛，疼痛逐漸加劇并擴(kuò)散至整個(gè)下腹部，以右側(cè)為甚，出現(xiàn)惡心、嘔吐及肛門墜脹感。查體：下腹壓痛、反跳痛，以右側(cè)為甚，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。血常規(guī)：血紅蛋白10 g/L，白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.8，淋巴細(xì)胞0.18。以急性闌尾炎收入外科。給予抗炎、支持對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，腹痛加劇，B超檢查示腹腔積液，右側(cè)附件有1個(gè)核桃大小包塊。婦產(chǎn)科會(huì)診，查體：體溫37℃，脈率90次/min，血壓9/2 k Pa，貧血貌，下腹壓痛(+)、反跳痛(+)，右側(cè)為甚，移動(dòng)性濁音(+)，腹腔穿刺抽出2 mL不凝血，診斷為卵巢黃體破裂。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約800 mL，右側(cè)卵巢見1個(gè)直徑1 c m破裂口，空腔深1 c m，其內(nèi)可見黃體組織，清理腔內(nèi)壞死組織后縫合止血，清理物病理活檢為卵巢黃體破裂。

分析：卵巢黃體破裂多發(fā)生于右側(cè)，原因可能與右側(cè)卵巢動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈直接分支而使動(dòng)脈壓增高有關(guān)。診斷要點(diǎn)：①多發(fā)生于卵巢功能旺盛期，多發(fā)于青年女性。②發(fā)病與月經(jīng)周期有一定關(guān)系，黃體破裂多發(fā)生于月經(jīng)后期。③腹痛為黃體破裂的主要癥狀，系腹膜內(nèi)出血刺激腹膜所致。④B超檢查可探及卵巢增大，外形不規(guī)則，腹腔積液。

1.5 重度妊高征先兆子癇誤診為胃炎 患者，女，29歲，2018年11月15日至鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。孕2產(chǎn)1，因停經(jīng)32周，雙下肢水腫2周，晚飯后出現(xiàn)胃部隱痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，至衛(wèi)生站就診。檢查胎心音正常，無宮縮，診斷為急性胃炎，治療后無好轉(zhuǎn)。次日4∶00陰道流淡紅色血性羊水，量約300 mL，伴陰道少量出血，頭暈及下腹脹痛，無胎動(dòng)，前來就診。查體：血壓21/14 k Pa，脈率120次/min，貧血貌，神志清，表情痛苦。顏面及雙下肢輕度水腫，上腹部輕壓痛。產(chǎn)科檢查：宮高30 c m，腹圍86 c m，子宮無宮縮，張力大，壓痛(+)，無胎心，宮口未開，宮頸未消，陰道有少量活動(dòng)性暗紅色血液流出。化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+++)。B超示宮內(nèi)死胎，診斷：孕2產(chǎn)l，宮內(nèi)妊娠32周，未臨產(chǎn)，死胎；重度妊高征，先兆子癇；重型胎盤早剝。給予輸液、輸血、鎮(zhèn)靜等，急行剖宮取胎術(shù)取出死嬰。胎盤完全剝離，胎盤后血塊700 g，子宮胎盤卒中，宮縮差而行子宮次全切除術(shù)及左側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)畢返回病房，7 d后拆線痊愈出院。

分析：衛(wèi)生站醫(yī)師未仔細(xì)檢查，單憑胃區(qū)疼痛、嘔吐而將重度妊高征、先兆子癇誤診為急性胃炎，未及時(shí)治療而致病情進(jìn)一步發(fā)展，胎盤早剝、胎膜早破、胎死宮內(nèi)。經(jīng)本院詳細(xì)檢查，明確診斷后及時(shí)正確處理，避免了彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎衰、希恩氏綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 小結(jié)

綜合以上5例誤診病例，可將其誤診原因歸納為：①未詳細(xì)詢問病史，如月經(jīng)史。②未作詳細(xì)體檢，如未測(cè)血壓。③未作必要的輔助檢查，如化驗(yàn)?zāi)蛞?、B超。④對(duì)婦產(chǎn)科某些疾病特點(diǎn)不了解、認(rèn)識(shí)不夠。⑤未考慮婦產(chǎn)科疾病不同于其他科疾病的特點(diǎn)，不可完全孤立于其他科疾病，腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重系原發(fā)病的繼發(fā)表現(xiàn)，故臨床應(yīng)熟悉易誤診疾病的特點(diǎn)，再結(jié)合詳細(xì)完備的病史、體檢、輔助檢查，切忌只窺一斑，不見全豹，方可避免誤診誤治的發(fā)生。