焦斌虎，田永祥，王小民

(1.山西省臨猗縣人民醫(yī)院，山西 運(yùn)城044100；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原030000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)指連續(xù)或不連續(xù)的3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段頸椎出現(xiàn)骨質(zhì)增生、黃韌帶增生鈣化及椎間盤(pán)變性突出等病理改變，導(dǎo)致多節(jié)段脊髓或硬膜囊受壓，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能受損的頸椎病[1]。各類(lèi)頸椎病中，脊髓型頸椎病占10%左右[2]，但治療難度相對(duì)較大，保守治療臨床療效不甚理想，對(duì)患者日常生活及工作有極大影響，嚴(yán)重者可引起脊髓功能障礙，甚至癱瘓、殘疾，因此一經(jīng)確診需要積極采取手術(shù)治療[3]。目前，單節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)難度較小，根據(jù)責(zé)任節(jié)段減壓多可獲得良好療效[4]，但對(duì)MCSM患者采用何種治療方法仍缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)，在療效、安全性、術(shù)式選擇等方面仍存在爭(zhēng)議[5-7]。近年來(lái)，椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于MCSM手術(shù)，本研究收集近3年收治且隨訪3年以上的136例MCSM患者臨床資料，分析椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)頸前路椎體次全切鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)的臨床特點(diǎn)及療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年3月至2016年3月行椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)和椎體次全切鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)的136例MCSM患者，31例來(lái)源于臨猗縣人民醫(yī)院，105例來(lái)源于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，微型鈦板組70例和鈦籠植骨組66例。微型鈦板組男41例，女29例；年齡39～68歲，平均(50.76±9.61)歲；合并一般性基礎(chǔ)疾病21例；病程2～77個(gè)月，平均(16.42±3.68)個(gè)月；病變節(jié)段：C3～C629例，C4～C724例，C3～C78例，跳躍節(jié)段9例；伴脊髓高信號(hào)者17例。鈦籠植骨組男35例，女31例；年齡41～71歲，平均(52.38±8.59)歲；合并一般性基礎(chǔ)疾病17例；病程3～86個(gè)月，平均(15.80±4.10)個(gè)月；病變節(jié)段：C3～C627例，C4～C726例，C3～C77例，跳躍節(jié)段6例；伴脊髓高信號(hào)者14例。兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥、病變節(jié)段、合并脊髓高信號(hào)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 伴上肢或下肢麻木感、四肢肌力減弱、雙腳踩棉花感等異常表現(xiàn)；肌張力增高，腱反射活躍或亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性；3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段受壓，明確診斷為MCSM[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 初次頸椎手術(shù)者；隨訪3年以上，臨床資料及隨訪資料完整；既往無(wú)嚴(yán)重頸椎外傷史及手術(shù)史；患者均對(duì)本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、腫瘤性疾病者；有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及代謝性骨病者；非頸椎間盤(pán)因素為主因的頸椎管狹窄、嚴(yán)重后縱韌帶鈣化、頸椎發(fā)育性畸形者。

2 治療方法

2.1 鈦籠植骨組 采用氣管插管全身麻醉，保持仰臥位，取頸前路橫切口，逐層切開(kāi)經(jīng)血管鞘與內(nèi)臟鞘進(jìn)入頸椎病變節(jié)段椎體前，C型臂透視定位確認(rèn)后切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核，清理病變節(jié)段椎間盤(pán)及椎體軟骨，過(guò)度肥厚或鈣化的前縱韌帶予以部分切除。減壓節(jié)段椎體開(kāi)槽，予以骨槽成形，取自體骨填充(骨量不足使用同種異體骨)的鈦籠適當(dāng)撐開(kāi)后植入骨槽，植入鈦籠后再予以鈦板固定。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉，并定期隨訪。

2.2 微型鈦板組 采用氣管插管全身麻醉，保持俯臥位，采用頸椎后路單側(cè)開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療。取頸后正中縱向切口，逐層切開(kāi)到達(dá)椎板，分離椎板兩側(cè)的椎旁肌，暴露兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)。依據(jù)患者術(shù)前影像資料選擇手術(shù)節(jié)段，選擇壓迫較為明顯的一側(cè)開(kāi)門(mén)，磨鉆磨出骨槽，全層斷開(kāi)并切除部分椎板，清除粘連增生組織，行硬膜囊減壓，恢復(fù)脊髓波動(dòng)，減壓徹底后植入微型鈦板(AO arch鈦板)。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉，并定期隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②脊髓功能變化：在術(shù)前及術(shù)后1、2、3年采用日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA)評(píng)價(jià)[9]。③術(shù)后日常生活工作：采用頸椎功能殘障指數(shù)量表(NDI)評(píng)價(jià)[10]，分值范圍為0～50分，分值越高，障礙越明顯。④頸椎活動(dòng)度(ROM)：于頸椎X線側(cè)位片測(cè)量過(guò)伸和過(guò)屈時(shí)C2椎體下緣連線與C7椎體下緣連線夾角，兩者夾角之和即ROM[9]。⑤頸椎曲度變化：采用Bor dens法評(píng)價(jià)，即弧弦距深度變化[11]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)術(shù)后隨訪及典型病例 136例患者均順利完成手術(shù)，微型鈦板組最多植入4個(gè)鈦板，鈦籠植骨組最長(zhǎng)去除3個(gè)椎體(4節(jié)段)。兩組患者各有2例腦脊液漏，各有1例切口淺部感染。微型鈦板組有1例C5神經(jīng)根牽拉損傷，經(jīng)相應(yīng)處理好轉(zhuǎn)。兩組患者均無(wú)食管、喉返、喉上神經(jīng)損傷，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3年，鈦籠植骨組2例出現(xiàn)輕微鈦籠沉降，暫未進(jìn)一步處理，兩組患者均無(wú)內(nèi)固定斷裂、脫釘病例。微型鈦板組術(shù)后3年軸性癥狀發(fā)生率為30.00%(21/70)，鈦籠植骨組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為28.79%(19/66)，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例圖片見(jiàn)文章標(biāo)題處二維碼，圖1～3為微型鈦板組，圖4～6為鈦籠植骨組。

(2)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 微型鈦板組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間明顯少于鈦籠植骨組(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(s)

表1 兩組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(s)

注：與鈦籠植骨組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(萬(wàn)元)微型鈦板組 70 258.58±80.81▲ 130.31±36.55▲ 12.35±3.03 3.41±0.68鈦籠植骨組 66 350.61±94.36 171.78±51.32 14.08±3.84 3.23±0.60

(3)頸椎JOA評(píng)分及NDI評(píng)分比較 術(shù)后1、2、3年，兩組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P＜0.05)，NDI評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P＜0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、2、3年JOA評(píng)分及NDI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

(4)頸椎曲度及頸椎活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后1、2、3年頸椎曲度及頸椎活動(dòng)度均較術(shù)前顯著改善(P＜0.05)。術(shù)前，兩組患者頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；微型鈦板組術(shù)后1、2、3年頸椎曲度均顯著高于鈦籠植骨組(P＜0.05)，頸椎活動(dòng)度下降程度均顯著少于鈦籠植骨組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

4 討論

脊髓型頸椎病好發(fā)于40～60歲，且男性多于女性，且近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病年齡呈低齡化[12]。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為MCSM患者應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)治療，徹底減壓，以終止多節(jié)段脊髓受壓導(dǎo)致的病程進(jìn)展，既往臨床常采用前路椎體次全切鈦籠植骨融合術(shù)治療MCSM。本研究通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，微型鈦板組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間均顯著少于鈦籠植骨組(P＜0.05)，且術(shù)后1、2、3年頸椎曲度均顯著高于鈦籠植骨組(P＜0.05)，頸椎活動(dòng)度下降程度均顯著少于鈦籠植骨組(P＜0.05)。兩組患者JOA評(píng)分、NDI評(píng)分手術(shù)前后無(wú)明顯變化，表明兩種術(shù)式均可有效改善脊髓神經(jīng)功能，但椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)不需取骨植骨、摘除椎間盤(pán)，保留了頸椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，減少了融合導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)范圍丟失，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)耐受性更佳，安全性更高。王國(guó)旗等[13]研究認(rèn)為，椎管成形術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，與本研究結(jié)論一致。頸椎后路椎板成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)脊柱外科探討的熱點(diǎn)，是在單純椎板開(kāi)窗減壓基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。王經(jīng)宇等[14]比較了單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)與微型鈦板椎管成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者JOA評(píng)分優(yōu)良率無(wú)明顯差異，但微型鈦板椎管成形術(shù)后軸性癥狀、頸曲指數(shù)丟失值、并發(fā)癥等發(fā)生率均相對(duì)較低。WANG等[15]通過(guò)5年隨訪研究，認(rèn)為微型鈦板術(shù)后雖有一定軸性癥狀發(fā)生率，但中長(zhǎng)期療效滿意。本研究微型鈦板組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率略高于鈦籠植骨組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，近期療效較為滿意。頸椎后路術(shù)后軸性癥狀發(fā)生與關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌肉腱性結(jié)構(gòu)損傷、肌肉韌帶復(fù)合體、內(nèi)固定后肌肉粘連萎縮等因素有關(guān)，頸椎前后路手術(shù)均可發(fā)生[16]。本研究中后路手術(shù)采用非融合性內(nèi)固定，發(fā)生率約為1/4，略高于姜良海等[17]報(bào)道的13.2%～22.6%。部分術(shù)后明顯軸性癥狀患者接受按摩理療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后軸性癥狀仍在可控范圍，未對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。

表2 兩組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分及頸椎功能殘障指數(shù)量表評(píng)分比較(分，s)

表2 兩組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分及頸椎功能殘障指數(shù)量表評(píng)分比較(分，s)

注：與本組術(shù)前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) JOA評(píng)分NDI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年微型鈦板組 70 7.13±1.86 16.07±2.60△ 16.28±2.73△ 16.37±2.70△ 43.24±3.69 12.01±3.72△ 11.96±3.77△ 12.30±4.02△鈦籠植骨組 66 7.68±2.46 15.27±2.59△ 15.52±2.88△ 15.68±3.03△ 41.86±5.32 12.81±2.98△ 13.00±4.15△ 13.23±4.14△

表3 兩組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較(°，s)

表3 兩組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較(°，s)

注：與本組術(shù)前比較，△P＜0.05；與鈦籠植骨組同期比較，▲P＜0.05

頸椎曲度頸椎活動(dòng)度組別 例數(shù)術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年微型鈦板組 70 4.01±1.24 8.54±2.38△▲ 8.40±2.46△▲ 8.27±2.52△▲ 56.78±8.49 50.02±7.84△▲51.35±8.25△▲ 51.75±8.72△▲鈦籠植骨組 66 3.89±1.68 6.06±2.22△ 6.15±2.32△ 6.03±2.28△ 54.39±9.31 43.86±8.33△ 43.58±9.41△ 44.18±8.84△

頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)術(shù)后有一定再關(guān)門(mén)概率，唐超等[18]研究椎板開(kāi)門(mén)角度，認(rèn)為15°～30°開(kāi)門(mén)角度較大于30°可獲得更好的療效，使用微型鈦板亦可降低椎板“再關(guān)門(mén)”發(fā)生率。本研究中絕大部分患者開(kāi)門(mén)角度均小于30°，術(shù)后亦未出現(xiàn)“再關(guān)門(mén)”的現(xiàn)象，這可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)。臨床研究對(duì)4種頸椎手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，與椎管擴(kuò)大成形相比，多節(jié)段椎體次全切融合術(shù)及椎板切除減壓融合術(shù)后有較高的內(nèi)固定、植骨、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且增加了相鄰節(jié)段繼發(fā)性病變的可能性，術(shù)后頸活動(dòng)范圍亦明顯下降[19]，與本研究頸椎活動(dòng)度研究結(jié)果基本一致。臨床研究認(rèn)為，MCSM手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)頸椎間盤(pán)突出及骨質(zhì)增生程度、椎管及椎間隙情況、韌帶鈣化等情況靈活選擇，尤其對(duì)頸椎曲度基本正常者，后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)即可良好減壓，獲得良好臨床療效[20]。本研究中，兩組患者JOA評(píng)分提示兩種手術(shù)方式均有較好緩解率，但椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、失血量少、并發(fā)癥及臨近節(jié)段退變發(fā)生率低、生物力學(xué)穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、頸椎活動(dòng)度影響小等優(yōu)點(diǎn)，符合手術(shù)條件者推薦采用椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療。