李文瑾 王慧麗 杜娟

摘要：目的? 了解北京市社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)實(shí)際獲得情況。方法? 選取2018年2月～6月對(duì)中關(guān)村、學(xué)院路及萬(wàn)壽路三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的277例冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)獲得情況的問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果? 社區(qū)冠心病患者主要獲得的心臟康復(fù)內(nèi)容分別是生活方式指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素評(píng)估、其他慢性病指導(dǎo)，獲得率分別為83.03%、68.59%、66.06%;而用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、心功能運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估獲得率僅分別為52.35%、36.82%、17.33%、6.14%、4.69%。結(jié)論? 心臟康復(fù)具體內(nèi)容在對(duì)社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)實(shí)施中有差異。社區(qū)冠心病患者對(duì)生活方式指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素評(píng)估、其他慢性病指導(dǎo)獲得率較高，而對(duì)睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、心功能運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估獲得率較低，要全面實(shí)施社區(qū)心臟康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)同專(zhuān)科醫(yī)院合作，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)師行睡眠、心理等內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高重視程度并配備適用的康復(fù)設(shè)備。

關(guān)鍵詞：冠心病;心臟康復(fù);院外康復(fù);社區(qū)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.037

文章編號(hào)：1006-1959（2019）23-0126-04

Study on the Status of Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease in Beijing

LI Wen-jin，WANG Hui-li，DU Juan

（College of General Medicine and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing 100069， China）

Abstract：Objective? To Understand the actual acquisition of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease in Beijing. Methods? From February to June 2018， a questionnaire survey was conducted on 277 patients with coronary heart disease at three community health service centers in Zhongguancun， Xueyuan Road and Wanshou Road. Results? The main cardiac rehabilitation contents of patients with coronary heart disease in the community were lifestyle guidance， risk factor assessment， and other chronic disease guidance. The acquisition rates were 83.03%， 68.59%， and 66.06%， respectively. Medication guidance， exercise planning， sleep guidance， and psychological counseling were used. The rate of cardiac function exercise risk assessment was only 52.35%， 36.82%， 17.33%， 6.14%， and 4.69%， respectively. Conclusion? The specific content of cardiac rehabilitation is different in the implementation of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease in the community. Community coronary heart disease patients have higher rates of lifestyle guidance， risk factors assessment， and other chronic disease guidance， while the rate of sleep guidance， psychological counseling， and cardiac function exercise risk assessment is low. To fully implement community cardiac rehabilitation， the same specialist should be strengthened. The hospital cooperates， and at the same time， systematic training of general practitioners on sleep， psychology， etc.， to increase the importance and equip with appropriate rehabilitation equipment.

Key words：Coronary heart disease;Cardiac rehabilitation;Out-of-hospital rehabilitation; Community

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是全球重大健康問(wèn)題，在全世界15～59歲人群死亡原因中處于第2位，是60歲以上人群死亡原因的第1位[1]。心臟康復(fù)大大降低了患者心血管事件的發(fā)生率，有助于提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善預(yù)后，促進(jìn)其社會(huì)心理的健康，提高生活質(zhì)量[2，3]。但由于我國(guó)醫(yī)療資源有限，患病人數(shù)多，醫(yī)保政策支持力度較小，缺乏心臟康復(fù)人才以及缺乏對(duì)心臟康復(fù)的理論和實(shí)踐缺乏理解等因素，導(dǎo)致我國(guó)心臟康復(fù)實(shí)施較困難，因此開(kāi)展社區(qū)院外康復(fù)勢(shì)在必行。本研究旨在通過(guò)對(duì)北京社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)獲得現(xiàn)狀的調(diào)查與分析，了解社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)的獲得情況以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供心臟康復(fù)相關(guān)服務(wù)的現(xiàn)狀，為社區(qū)開(kāi)展心臟康復(fù)服務(wù)提供相應(yīng)的資料和依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 采用目的抽樣方法抽取2018年2月～6月海淀區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（中關(guān)村、學(xué)院路、萬(wàn)壽路）的冠心病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近5年內(nèi)因冠心病住院治療，包括住院?jiǎn)渭兯幬镏委?、冠心病?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）者;②無(wú)精神、智力障礙，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，生活能夠自理，能夠有效溝通、明確表達(dá)的冠心病患者;③愿意配合本次調(diào)查的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙或精神疾病者;②語(yǔ)言表達(dá)不清楚，或態(tài)度上不能很好配合完成本次調(diào)查者。

1.2方法? 面對(duì)面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者一般情況和社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)服務(wù)獲得情況兩大部分?；颊咭话闱闆r包括性別、年齡、是否有PCI或者CABG病史、是否曾因冠心病住院病史以及吸煙飲酒史、是否合并其他慢性病、是否了解心臟康復(fù)等。社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)獲得內(nèi)容主要包括心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)/管理、心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估、合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)以及心臟功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入糾錯(cuò)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料? 本研究共發(fā)出問(wèn)卷283份，回收問(wèn)卷283份，有效問(wèn)卷277份，問(wèn)卷有效率97.88%。有效調(diào)查問(wèn)卷中，年齡38～91歲，平均年齡（65.74±8.05）歲，見(jiàn)表1。

2.2冠心病患者伴隨患其他慢病情況? 7例冠心病患者中，只有2例（0.72%）患者未伴隨其他慢性疾病，伴隨其他慢性病者占99.28%（275/277），見(jiàn)表2。

2.3心臟康復(fù)知識(shí)了解來(lái)源? 對(duì)于心臟康復(fù)的內(nèi)容，只有54例（19.49%）患者表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)心臟康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容，而高達(dá)80.51%（223/277）表示未聽(tīng)說(shuō)過(guò);患者聽(tīng)說(shuō)/知道心臟康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的來(lái)源順位見(jiàn)表3。

2.4冠心病患者社區(qū)心臟康復(fù)獲得情況? 社區(qū)冠心病患者獲得的心臟康復(fù)內(nèi)容前3位的分別是心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)/管理、心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估和合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)，見(jiàn)表4。

2.4.1心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)/管理情況? 16.97%（47/277）的患者表示未在社區(qū)接受過(guò)心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)/管理，表示接受過(guò)相關(guān)干預(yù)/管理的患者有230例（83.03%），對(duì)于冠心病以外的慢性疾病，66.06%（183/277）的患者表示過(guò)全科醫(yī)生也給予相關(guān)的處理/指導(dǎo)，其中17.33%（48/277）的患者表示接受過(guò)全科醫(yī)生給予的睡眠方面的指導(dǎo)。具體危險(xiǎn)因素干預(yù)/管理內(nèi)容見(jiàn)表5 。

2.4.2心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估? 68.59%（190/277）患者表示接受過(guò)相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估，針對(duì)抽煙（包括目前仍抽煙和曾經(jīng)抽煙現(xiàn)在戒煙）人群，37.76%（54/143）的患者接受過(guò)吸煙狀況評(píng)估;針對(duì)目前仍在抽煙的人群，50.85%（30/59）的患者接受過(guò)吸煙狀況評(píng)估。對(duì)于197例高血壓患者，29.95%（59/197）的患者未接受過(guò)任何心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，接受過(guò)血壓評(píng)估、血脂評(píng)估、血糖評(píng)估、體重評(píng)估的患者分別為67.01%（132/197）、43.65%（86/197）、36.55%（72/197）、27.92%（55/197）。對(duì)于183例高血脂患者，33.33%的患者未接受過(guò)任何心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，接受過(guò)血壓評(píng)估、血脂評(píng)估、血糖評(píng)估、體重評(píng)估的患者分別為54.09%、44.26%、32.79%、24.59%。對(duì)于107例糖尿病患者，33.64%（36/107）的患者未接受過(guò)任何心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，接受過(guò)血壓評(píng)估、血脂評(píng)估、血糖評(píng)估、體重評(píng)估的患者分別為53.27%、47.66%、65.42%、32.71%，見(jiàn)表6。

2.4.3合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)? 冠心病合并其他慢病的275例患者中，66.55%（183/275）患者接受過(guò)冠心病以外的其他慢病指導(dǎo)，33.45%的患者未接受過(guò)其他慢病指導(dǎo)。

2.4.4冠心病用藥指導(dǎo)? 277例患者中，除1例患者（0.36%）數(shù)據(jù)缺失之外，131例（47.29%）患者表示未接受過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，其余145例（52.34%）患者接受過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師用藥指導(dǎo)，具體用藥指導(dǎo)見(jiàn)表7。

2.4.5運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)? 277例患者中，175例（63.18%）患者表示未接受過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，其余102例（36.82%）患者接受過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，具體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)詳見(jiàn)表8。

2.4.6睡眠指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)? 277例患者中，僅有48例（17.33%）患者表示接受過(guò)睡眠指導(dǎo)，其余表示均未接受過(guò)的患者有229例（82.67%）;僅有17例（6.14%）患者表示接受過(guò)心理疏導(dǎo)，其余260例（93.87%）患者表示均未接受過(guò)心理疏導(dǎo)。

2.4.7心臟功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估? 277例患者中，264例（95.31%）患者表示未接受過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師的心臟功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅有13例（4.69%）患者接受過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師的心臟功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中8例接受過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，7例接受過(guò)無(wú)創(chuàng)運(yùn)動(dòng)心排檢測(cè)，6例接受過(guò)6 min徒步試驗(yàn)，4例接受過(guò)平衡性、柔韌性評(píng)估，2例接受過(guò)肌力和耐力評(píng)估。

3討論

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的知曉率低，只有不到20%的患者聽(tīng)說(shuō)過(guò)心臟康復(fù)，這可能與我國(guó)住院期（Ⅰ期）康復(fù)的開(kāi)展率較低有關(guān)[4]，患者在因冠心病住院期間，很少接受到關(guān)于心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，出院之后回歸社區(qū)，也難以主動(dòng)去尋求Ⅱ期和Ⅲ期的心臟康復(fù)服務(wù)[5]。而且社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)于冠心病患者心臟康復(fù)的宣教也不夠[6]，本研究54例聽(tīng)說(shuō)過(guò)心臟康復(fù)的患者中，僅有22.22%的患者是從社區(qū)全科醫(yī)生處獲知心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。

國(guó)外心臟康復(fù)已經(jīng)經(jīng)過(guò)了幾十年的發(fā)展，服務(wù)模式和內(nèi)容相對(duì)成熟和穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)的心臟康復(fù)發(fā)展時(shí)間較短，盡管目前還沒(méi)有形成成熟的心臟康復(fù)模式和規(guī)范的分階段康復(fù)內(nèi)容體系，但是已于2013年發(fā)布了《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]，為我國(guó)心臟康復(fù)服務(wù)的主要內(nèi)容提供了建議和參考。

本研究中社區(qū)冠心病患者獲得心臟康復(fù)服務(wù)前3位的分別是心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)/管理、心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估和合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)，所占百分比分別為83.03%、68.59%和66.06%。雖然目前北京社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展心臟康復(fù)項(xiàng)目，但是冠心病患者以上3方面服務(wù)項(xiàng)目的獲得情況較為可觀，考慮其原因主要有：①這3方面的康復(fù)內(nèi)容，與社區(qū)慢性病管理中的部分內(nèi)容交叉，高血壓、冠心病規(guī)范化管理的措施中均包括生活方式指導(dǎo)、病情評(píng)估、健康教育等，而生活方式指導(dǎo)即是改善吸煙、肥胖、高鹽高油飲食等不良生活方式，而這些不良生活方式均是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8];②大多冠心病患者常合并其他慢性病，如血脂異常、高血壓或糖尿病等，因此醫(yī)務(wù)人員更側(cè)重于心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)、評(píng)估及對(duì)慢性病的指導(dǎo)[9]。

本研究結(jié)果顯示，睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、心臟功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面的心臟康復(fù)服務(wù)提供不足，僅分別為17.33%、6.14%和4.69%。抑郁癥已成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，冠心病患者中超過(guò)一半以上伴有不同程度的焦慮抑郁問(wèn)題[10]，盡管社區(qū)冠心病患者生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容[8-10]中也明確提到了睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，但由于心理疏導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)，社區(qū)全科醫(yī)生較少經(jīng)過(guò)相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)[11，12]，因此難以有效提供心理疏導(dǎo)和睡眠指導(dǎo)的服務(wù)。另外，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)冠心病患者合并失眠、心理障礙情況重視程度不夠[13]，也是導(dǎo)致冠心病患者較少能夠獲得相關(guān)服務(wù)的原因之一。

由于運(yùn)動(dòng)康復(fù)需要配備相應(yīng)的康復(fù)設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員[14]，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前缺乏專(zhuān)業(yè)的心臟康復(fù)人員以及相關(guān)的監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備，難以對(duì)病人進(jìn)行更為專(zhuān)業(yè)的心臟功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而無(wú)法為患者開(kāi)具有效的運(yùn)動(dòng)處方，不能對(duì)冠心病患者進(jìn)行全面的心臟康復(fù)。針對(duì)這些問(wèn)題，可在培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員、增加康復(fù)設(shè)備的同時(shí)，積極與三級(jí)醫(yī)院合作，開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)[15]。

綜上所述，在社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)有優(yōu)勢(shì)也有不足，需要加強(qiáng)同專(zhuān)科醫(yī)院的合作，同時(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的相關(guān)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，形成專(zhuān)業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)以及配備適用的康復(fù)設(shè)備，才能全面實(shí)施社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)，切實(shí)改善冠心病患者的預(yù)后。

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收稿日期：2019-10-17;修回日期：2019-10-28

編輯/肖婷婷