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        內(nèi)鏡下食道固有肌層切開活檢術診斷嗜酸粒細胞性食管炎1例

        2019-01-06 03:40:15陸小鋒吳深寶
        醫(yī)學信息 2019年23期
        關鍵詞:強的松

        陸小鋒 吳深寶

        關鍵詞:嗜酸粒細胞性食管炎;食管狹窄;強的松;食道固有肌層切開活檢術

        中圖分類號:R735.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼:B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.063

        文章編號:1006-1959(2019)23-0191-02

        1臨床資料

        患者,女性,84歲,因“進食后胸骨后不適半月余”于2017年8月24日入院?;颊甙朐虑俺霈F(xiàn)進食后胸骨后不適,進食梗咽感,胃納減退,感惡心,無嘔吐,至我院門診查胃鏡(奧林巴斯,GIF H260)提示:食管狹窄,中段管腔擴張差,見圖1。擬“食道狹窄”收住入院。既往高血壓2年余,服用厄貝沙坦片1片,1次/d,血壓控制可。查體:神志清,精神軟,心肺無殊,腹平軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無浮腫。入院查血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC):4.55×109/L;中性粒細胞百分比(NE%):50.6%;嗜酸性粒細胞百分比(EO%):23.5%;嗜酸性粒細胞計數(shù)(EO#):1.07×109/L;血紅蛋白(HGB):142 g/L;血小板計數(shù)(PLT):165×109/L;腹部B超示右肝囊腫。普通胃鏡提示:胃竇炎伴萎縮,胃底粘膜糜爛。病檢示:胃竇及胃底,慢性中度淺表性炎伴腸化,幽門螺桿菌(-),見圖2。超聲胃鏡 (奧林巴斯,GF UM2000)提示:食道狹窄,固有肌層明顯增厚,見圖3。胸部增強CT顯示:兩肺支氣管病變,局部纖維灶;兩肺多發(fā)微小結節(jié);食管中、下段管壁均勻增厚。上消化道造影顯示:食管中下段狹窄,惡性腫瘤可能性大,見圖4。入院后口服艾司奧美拉唑腸溶片1片,1次/d抑酸治療;莫沙必利分散片口服1片,3次/d促胃腸動力治療。患者治療后癥狀無明顯緩解,初步診斷:食管狹窄原因待查:腫瘤待排,遂于2017年9月8日再次胃鏡復查并行食道固有肌層切開活檢術,見圖5。術后病理診斷:嗜酸性粒細胞食管炎,見圖6。給予強的松片40 mg/d口服,帶藥出院,患者癥狀明顯好轉1個月后自行停藥拒絕胃鏡復查,6個月后隨訪癥狀無復發(fā)。

        2討論

        嗜酸性粒細胞性食管炎(EOE)是以食管壁全層嗜酸粒細胞(EOS)浸潤為特征的免疫性炎性疾病。該病好發(fā)于兒童和青壯年,男性多見,與地區(qū)、種族、飲食、環(huán)境等因素有關,兒童患者可表現(xiàn)為煩躁不安、進食困難、嘔吐、腹痛、發(fā)育遲緩等。成人大部分患者出現(xiàn)吞咽困難、進食緩慢、食物嵌阻感等癥狀。臨床診斷主要依據(jù)癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理診斷等明確,EOE的內(nèi)鏡主要特征是食管黏膜呈同心圓,縱向黏膜表淺犁溝樣改變,黏膜水腫、潰瘍、質(zhì)脆,潰瘍較少見,但是30%的患者表現(xiàn)為正常黏膜[3]。90%EOE可根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)診斷,少數(shù)病例食管呈彌漫性狹窄內(nèi)鏡下很難被發(fā)現(xiàn)[4]。美國胃腸病學會(ACG)于2013年制定了EOE診治指南,診斷標準包括①食管功能障礙相關癥狀;②組織病理學改變:食管黏膜活檢標本EOS≥15 個/ HPF;③質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗治療后食管EOS增多持續(xù)存在或食管pH監(jiān)測正常;④除外其他食管EOS增多的已知原因,如嗜酸粒細胞性胃腸炎、高嗜酸粒細胞綜合征。

        本病主要治療方法有:①飲食治療,要素飲食,避免過敏食物攝入,研究發(fā)現(xiàn)4類食物(牛奶、小麥、雞蛋和大豆)剔除飲食療法可使EOE患者的病情達到54%~64%的緩解率[5];②藥物治療:不建議PPI作為治療的首選藥物,但已確診的患者,出現(xiàn)反流癥狀,可給予PPI緩解癥狀。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解癥狀,改善組織學病變,減少外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量,抑制食管纖維化和食管重塑。給藥方式包括局部和全身應用。全身給藥多用于癥狀嚴重者,如急性吞咽困難、體重嚴重下降、脫水、兒童生長遲緩等。局部類固醇如氟替卡松或布地奈德是治療的一線藥物[6],激素治療8 周后復查內(nèi)鏡并取活檢行組織病理學檢查,若有效則逐漸減量至最低有效劑量[7]。③手術治療:部分EOE患者可出現(xiàn)食管狹窄,一旦出現(xiàn)食管狹窄,藥物治療無效,則需要行食管擴張術。

        本病例為老年女性,主訴進食后胸骨后不適半月余,結合患者癥狀、入院相關檢查,診斷食管狹窄原因待查:食管癌待排。該患者無明顯反酸、燒心等返流癥狀且抑酸治療效果差,內(nèi)鏡陰性胃食管反流病暫不考慮。大部分EOE常有內(nèi)鏡下黏膜特征表現(xiàn),但1/3的EOE患者內(nèi)鏡表現(xiàn)為正常黏膜,少數(shù)病例食管呈彌漫性狹窄,故該患者需考慮EOE??s窄型食管癌病變多浸潤肌層甚至全層,食管呈環(huán)形狹窄,需首先排除?;颊叱曃哥R提示食管狹窄、食管肌層增厚明顯,為進一步病理明確診斷故行內(nèi)鏡下食道固有肌層切開活檢術,結合術后病理診斷嗜酸性粒細胞食管炎。嗜酸性粒細胞食管炎是一種慢性炎癥性食管疾病,近年來引起廣泛重視,但許多臨床醫(yī)生還缺乏足夠的認識,易于漏診及誤診,結合患者癥狀、影像學檢查及內(nèi)鏡下表現(xiàn)有助于診斷,但敏感性及特異性不高,應用超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下組織病理學可提高診斷率。

        參考文獻:

        [1]Dobbins J,Sheahan D,Behar J.Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement[J]. Gastroenterology,1977,72(6):1312-1316.

        [2]Straumann A,Spichtin HP,Simon HU,et al.Natural history primary eosinophilic esophagitis:A follow-up of 30 adult patients for up to 12 years[J].Gastroenterology,2003,124(4):A122.

        [3]黃勤,于成功,鄒曉平,等.嗜酸細胞性食管炎的內(nèi)鏡和病理學診斷及鑒別診斷[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(12):662-663.

        [4]Verraes K,Strybol D,Demedts I,et al.Esophageal microabscesses:An alternative presentation of eosinophilic esophagitis[J].Endoscopy,2015,47(S1):E123-E124.

        [5]Javier Molina-Infante,Alfredo J.Lucendo,孫穎昊,等.嗜酸性粒細胞性食管炎的飲食療法[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2018,12(4):445-451.

        [6]李建生.嗜酸性食管炎的診斷和治療:2013 ACG臨床指南介紹[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23(7):721-722.

        [7]Furuta GT,Liacouras CA,Collins MH,et al.Eosinophilic esophagitis in children and adults:a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment[J].Gastroenterology,2007,133(4):1342-1363.

        收稿日期:2019-3-14;修回日期:2019-3-25

        編輯/馮清亮

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