陸小鋒 吳深寶

關鍵詞：嗜酸粒細胞性食管炎;食管狹窄;強的松;食道固有肌層切開活檢術

中圖分類號：R735.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.063

文章編號：1006-1959（2019）23-0191-02

1臨床資料

患者，女性，84歲，因“進食后胸骨后不適半月余”于2017年8月24日入院?；颊甙朐虑俺霈F(xiàn)進食后胸骨后不適，進食梗咽感，胃納減退，感惡心，無嘔吐，至我院門診查胃鏡（奧林巴斯，GIF H260）提示：食管狹窄，中段管腔擴張差，見圖1。擬“食道狹窄”收住入院。既往高血壓2年余，服用厄貝沙坦片1片，1次/d，血壓控制可。查體：神志清，精神軟，心肺無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。入院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）：4.55×109/L;中性粒細胞百分比（NE%）：50.6%;嗜酸性粒細胞百分比（EO%）：23.5%;嗜酸性粒細胞計數(shù)（EO#）：1.07×109/L;血紅蛋白（HGB）：142 g/L;血小板計數(shù)（PLT）：165×109/L;腹部B超示右肝囊腫。普通胃鏡提示：胃竇炎伴萎縮，胃底粘膜糜爛。病檢示：胃竇及胃底，慢性中度淺表性炎伴腸化，幽門螺桿菌（-），見圖2。超聲胃鏡 （奧林巴斯，GF UM2000）提示：食道狹窄，固有肌層明顯增厚，見圖3。胸部增強CT顯示：兩肺支氣管病變，局部纖維灶;兩肺多發(fā)微小結節(jié);食管中、下段管壁均勻增厚。上消化道造影顯示：食管中下段狹窄，惡性腫瘤可能性大，見圖4。入院后口服艾司奧美拉唑腸溶片1片，1次/d抑酸治療;莫沙必利分散片口服1片，3次/d促胃腸動力治療。患者治療后癥狀無明顯緩解，初步診斷：食管狹窄原因待查：腫瘤待排，遂于2017年9月8日再次胃鏡復查并行食道固有肌層切開活檢術，見圖5。術后病理診斷：嗜酸性粒細胞食管炎，見圖6。給予強的松片40 mg/d口服，帶藥出院，患者癥狀明顯好轉1個月后自行停藥拒絕胃鏡復查，6個月后隨訪癥狀無復發(fā)。

2討論

嗜酸性粒細胞性食管炎（EOE）是以食管壁全層嗜酸粒細胞（EOS）浸潤為特征的免疫性炎性疾病。該病好發(fā)于兒童和青壯年，男性多見，與地區(qū)、種族、飲食、環(huán)境等因素有關，兒童患者可表現(xiàn)為煩躁不安、進食困難、嘔吐、腹痛、發(fā)育遲緩等。成人大部分患者出現(xiàn)吞咽困難、進食緩慢、食物嵌阻感等癥狀。臨床診斷主要依據(jù)癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理診斷等明確，EOE的內(nèi)鏡主要特征是食管黏膜呈同心圓，縱向黏膜表淺犁溝樣改變，黏膜水腫、潰瘍、質(zhì)脆，潰瘍較少見，但是30%的患者表現(xiàn)為正常黏膜[3]。90%EOE可根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)診斷，少數(shù)病例食管呈彌漫性狹窄內(nèi)鏡下很難被發(fā)現(xiàn)[4]。美國胃腸病學會（ACG）于2013年制定了EOE診治指南，診斷標準包括①食管功能障礙相關癥狀;②組織病理學改變：食管黏膜活檢標本EOS≥15 個/ HPF;③質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗治療后食管EOS增多持續(xù)存在或食管pH監(jiān)測正常;④除外其他食管EOS增多的已知原因，如嗜酸粒細胞性胃腸炎、高嗜酸粒細胞綜合征。

本病主要治療方法有：①飲食治療，要素飲食，避免過敏食物攝入，研究發(fā)現(xiàn)4類食物（牛奶、小麥、雞蛋和大豆）剔除飲食療法可使EOE患者的病情達到54%～64%的緩解率[5];②藥物治療：不建議PPI作為治療的首選藥物，但已確診的患者，出現(xiàn)反流癥狀，可給予PPI緩解癥狀。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解癥狀，改善組織學病變，減少外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量，抑制食管纖維化和食管重塑。給藥方式包括局部和全身應用。全身給藥多用于癥狀嚴重者，如急性吞咽困難、體重嚴重下降、脫水、兒童生長遲緩等。局部類固醇如氟替卡松或布地奈德是治療的一線藥物[6]，激素治療8 周后復查內(nèi)鏡并取活檢行組織病理學檢查，若有效則逐漸減量至最低有效劑量[7]。③手術治療：部分EOE患者可出現(xiàn)食管狹窄，一旦出現(xiàn)食管狹窄，藥物治療無效，則需要行食管擴張術。

本病例為老年女性，主訴進食后胸骨后不適半月余，結合患者癥狀、入院相關檢查，診斷食管狹窄原因待查：食管癌待排。該患者無明顯反酸、燒心等返流癥狀且抑酸治療效果差，內(nèi)鏡陰性胃食管反流病暫不考慮。大部分EOE常有內(nèi)鏡下黏膜特征表現(xiàn)，但1/3的EOE患者內(nèi)鏡表現(xiàn)為正常黏膜，少數(shù)病例食管呈彌漫性狹窄，故該患者需考慮EOE?？s窄型食管癌病變多浸潤肌層甚至全層，食管呈環(huán)形狹窄，需首先排除?；颊叱曃哥R提示食管狹窄、食管肌層增厚明顯，為進一步病理明確診斷故行內(nèi)鏡下食道固有肌層切開活檢術，結合術后病理診斷嗜酸性粒細胞食管炎。嗜酸性粒細胞食管炎是一種慢性炎癥性食管疾病，近年來引起廣泛重視，但許多臨床醫(yī)生還缺乏足夠的認識，易于漏診及誤診，結合患者癥狀、影像學檢查及內(nèi)鏡下表現(xiàn)有助于診斷，但敏感性及特異性不高，應用超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下組織病理學可提高診斷率。

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收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-25

編輯/馮清亮