朱晶 朱麒麟

摘要：目的? 觀察皮膚鏡下呈現(xiàn)大片狀藍色無結構區(qū)的皮膚腫物特點，為臨床診斷提供參考。方法? 收集2018年1月～12月我院收治的皮膚鏡下呈藍色無結構區(qū)（面積≥50%）患者69例，觀察其皮膚鏡下相同及差異特征，總結診斷要點。結果? 69例患者中，藍痣、復合痣、囊性疾病、良性血管病變、基底細胞癌、異物紋身占比分別為44.93%、20.29%、13.04%、18.84%、1.45%、1.45%，且皮膚鏡下各自有相對不同的特征。結論? 皮膚鏡下大面積藍色無結構區(qū)的皮膚腫物呈良性的概率更大。

關鍵詞：藍色;無結構;皮膚鏡

中圖分類號：R758.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.061

文章編號：1006-1959（2019）23-0186-03

Analysis of Skin Diseases Characterized by Blue Unstructured Area under Dermatoscopy

ZHU Jing，ZHU Qi-lin

（Department of Dermatology，The Affiliated Wuxi people's Hospital of Nanjing Medical University，Wuxi 214000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To observe the characteristics of skin masses in large blue unstructured areas under dermatoscopy， and provide reference for clinical diagnosis. Methods? A total of 69 patients with blue unstructured area （area≥50%） underwent dermatoscopy from January to December 2018 were enrolled in this study. The same and different characteristics of dermatoscopy were observed and the main points of diagnosis were summarized. Results? Among the 69 patients， the proportions of blue sputum， compound sputum， cystic disease， benign vascular disease， basal cell carcinoma and foreign body tattoo were 44.93%， 20.29%， 13.04%， 18.84%， 1.45%， 1.45%， respectively. Each mirror has relatively different characteristics. Conclusion? The skin mass of a large area of blue unstructured area under dermatoscopy is more likely to be benign.

Key words：Blue;No structure;Dermatoscopy

皮膚鏡作為新興的無創(chuàng)檢查技術，目前已廣泛用于臨床診療中。其快速、無創(chuàng)的優(yōu)勢結合鏡下特異的結構特征，大大縮短了皮膚科疾病的檢出時間。但某些相似的結構可出現(xiàn)在不同疾病中，需要仔細辨認。其中小面積藍色區(qū)域經(jīng)常出現(xiàn)在基底細胞癌、惡性黑色素瘤等惡性皮膚腫瘤中，本研究旨在觀察皮膚鏡下呈現(xiàn)大片狀藍色無結構區(qū)的皮膚疾病特點，為診斷良惡性腫瘤提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年1月～12月南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院收治的皮膚鏡下呈藍色片狀無結構區(qū)的患者69例（排除甲部皮損及藍色區(qū)域占比≤50%的病例），其中男性27 例，女性 42 例，平均年齡（36.59±13.27）歲。

1.2方法? 在皮膚鏡檢查前，獲得患者或其監(jiān)護人知情同意書，允許攝影。皮膚鏡（德國海涅及美國Dermlite）連接佳能相機拍照，檢查部位使用酒精凝膠，放大20倍觀察，所有患者均拍照兩次，描述患者皮膚鏡下表現(xiàn)特征。

1.3統(tǒng)計學方法? 用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2結果

2.1疾病分類? 對疾病按組織學統(tǒng)計分類，結果顯示藍痣占比最高，基底細胞癌（BCC）及異物紋身占比最低，見表1。

2.2不同疾病皮膚鏡下特征比較

2.2.1色素來源性疾病? 該病在所有患者中占比最高，其中藍痣呈現(xiàn)邊緣放射樣、均勻均質樣、藍色與黑褐色混雜交織、不規(guī)則偽足樣的結構，其上亦可見正常的毛發(fā)生長;皮內(nèi)痣及復合痣則表現(xiàn)為褐色與藍色相互重疊的結構，藍色區(qū)域面積相對較小，見圖1。

2.2.2血管瘤? 所有患者中，診斷為血管瘤的皮膚腫物均表現(xiàn)為藍色片狀及紫紅色片狀混合背景，大部分皮損為藍白色與紫紅色區(qū)域相互交織混雜，少許病例為中央均一藍色無結構區(qū)，外周環(huán)繞紫紅色環(huán)形結構，見圖2。

2.2.3囊性結構? 大汗腺囊瘤與表皮囊腫均表現(xiàn)出 大片狀藍色區(qū)域，大汗腺囊瘤的藍色區(qū)域中夾雜數(shù)條亮白色如蠶蛹樣線條結構，表皮囊腫則為成片藍白色區(qū)域環(huán)繞，中央幾乎均可見黑褐色毛孔征，見圖3。

2.2.4基底細胞癌、異物紋身? 基底細胞癌無明顯樹枝樣血管、楓葉樣結構及藍灰色卵圓巢，表現(xiàn)為大片狀藍色區(qū)域環(huán)狀分布，中央為潰瘍結痂;異物紋身表現(xiàn)為境界模糊的淡藍色斑片，其上毛囊開口較清晰，見圖4。

3討論

皮膚鏡屬于非侵入性檢查，具體快速、無創(chuàng)的優(yōu)點，而顏色的評估在皮膚鏡診斷中是必不可少的[1]。尤其是在惡性腫瘤的篩查試驗中，包括黑色素瘤或基底細胞癌，其中血管結構類型和相關顏色對診斷尤為重要[2]。本研究幾乎全部使用偏振皮膚鏡拍攝，與傳統(tǒng)的非偏振皮膚鏡相比，可以看到更深、更清晰的結構。藍色結構可在黑素細胞病變和非黑素細胞病變中發(fā)現(xiàn)[3]。無論是臨床還是皮膚鏡檢查若遇見藍色為主要的顏色，都需要臨床醫(yī)生結合臨床表現(xiàn)、皮膚鏡模式、患者年齡及病史、病程等做出綜合性評估;如果藍色病變不符合臨床和皮膚鏡檢查良性病變的標準，應予以切除，以避免發(fā)生延誤惡性腫瘤診斷的行為（單獨）。皮膚鏡下，藍色程度不同，它的分布，以及藍色結構所創(chuàng)造的圖案對藍色病變的診斷具有較高的特異性。有研究顯示，在一系列藍色色素沉著病灶中，63.9%為惡性，36.1%為良性[4]。本文重點列出大片狀藍色結構（面積占比≥50%）皮膚腫物的皮膚鏡表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)良性皮膚腫物占多數(shù)。這對皮膚科醫(yī)生診斷工作具有重大意義。

本研究發(fā)現(xiàn)藍痣占比最高，其為真皮黑色素細胞局限性增生所形成的一種良性腫瘤，是因黑素細胞在由神經(jīng)嵴向表皮遷移的過程中在真皮內(nèi)停留、聚集所造成。藍痣的臨床表現(xiàn)多種多樣，病理最常見的為普通型、聯(lián)合型、細胞型藍痣[5，6];聯(lián)合型藍痣即藍痣并發(fā)色素細胞痣，這從某種程度上解釋凸起型藍痣與皮內(nèi)痣在皮膚鏡下的交叉共性。而同時需與藍痣鑒別的疾病還包括色素性大汗腺汗囊瘤及、血管瘤、表皮囊腫等。

大汗腺汗囊瘤系外泌汗腺真皮內(nèi)導管因分泌物過多受壓擴張所致，真皮中下層見多個單房大囊腔，囊壁有兩層囊壁細胞，內(nèi)外兩層分別為高柱狀上皮細胞及扁平肌上皮細胞，可見頂漿分泌。囊腫表面顏色可以表現(xiàn)為自然膚色，亦可以表現(xiàn)為棕色或藍色。一些作者將這種顏色與脂褐素的存在聯(lián)系起來，黑色素或鐵在囊腫內(nèi)，但多數(shù)作者認為這種顏色改變是由廷德爾現(xiàn)象引起的[7，8]。同時皮膚鏡下可見藍色結構混合閃亮的白色條紋[3，8]。這些白色的線性結構被認為是真皮纖維化，但也有學者認為在真皮層沒有觀察到膠原蛋白的增加，或許是由于巨大的真皮囊腫的壓力造成膠原蛋白方向的變化引起的[8]。這種白色蠶蛹樣結構在藍痣中較少見到。

表皮囊腫通常可以根據(jù)臨床和物理表現(xiàn)診斷，但需要活檢與其他皮下結節(jié)的鑒別診斷。該研究中發(fā)現(xiàn)表皮囊腫呈現(xiàn)大片狀藍色無結構區(qū)，均可見中央毛孔征，無明顯血管擴張。毛孔征是已知的皮膚鏡發(fā)現(xiàn)，可用于診斷表皮囊腫，毛孔征中充滿角蛋白，呈黑褐色。有研究顯示，囊腫的大小決定了囊腫的大小囊壁破壞，病程越長，越容易破壞。未破裂囊腫組中有20.0%的患者觀察到片狀藍白色結構，而破裂囊腫組中觀察不到藍白色結構。同時在破裂的表皮囊腫中，炎癥反應增殖，會出現(xiàn)樹枝狀毛細血管擴張[2]。由此可推測該研究中表皮囊腫無破裂。

皮膚鏡下顏色取決于色素團的類型（黑色素、血紅蛋白）和它們所在皮膚的解剖水平。藍色對應于網(wǎng)狀真皮中的黑色素或血紅蛋白。這可以解釋該研究中收集血管瘤病例呈現(xiàn)藍色和紫紅色混雜結構的原因[4]。

皮膚鏡上的某些藍色結構，如藍灰色卵圓巢被認為是惡性腫瘤的線索，是評估切除病灶與否的關鍵因素。本研究中基底細胞癌并無明顯藍灰色卵圓巢表現(xiàn)，而是呈環(huán)狀分布的藍色無結構區(qū)，但有研究提示黑色素瘤的藍色無結構顏色通常呈邊緣或片狀分布，故出現(xiàn)這樣結構需引起重視。本研究還證實，藍痣和黑色素瘤轉移可能難以區(qū)分，這兩種疾病在皮膚鏡下均顯示藍色無結構區(qū)模式，臨床上應注意鑒別診斷。

總之，大面積藍色無結構區(qū)提示良性皮膚腫物可能性更大，但如果出現(xiàn)藍色區(qū)域呈環(huán)形分布則需引起重視。

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收稿日期：2019-9-6;修回日期：2019-9-16

編輯/王朵梅