袁靜

[摘 ?要]隨著新醫(yī)改政策的逐步實施，公立醫(yī)院績效考核相關(guān)文件的陸續(xù)出臺，各個公立醫(yī)院進(jìn)入了改革新紀(jì)元。國家對醫(yī)療市場的開放程度越來越高，使醫(yī)院之間的競爭日益激烈，對各大公立醫(yī)院來說面臨更大的競爭壓力，固化的制度使人才流失的風(fēng)險加大。如何在保持公益性的前提下，提高效益以保證可持續(xù)性發(fā)展、吸引并留住人才以提高醫(yī)院的核心競爭力，成為了公立醫(yī)院管理者亟待解決的難題。本文就目前公立醫(yī)院績效分配存在的問題進(jìn)行了分析，并結(jié)合實際經(jīng)驗，針對性地提出了優(yōu)化績效分配制度的對策建議，以期提升公立醫(yī)院的競爭力，更好的促進(jìn)其發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;績效分配;問題;對策

1公立醫(yī)院進(jìn)行績效分配制度改革的重要性

2019年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，提出2019年全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，2020年基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系?！兑庖姟返某雠_標(biāo)示著我國公立醫(yī)院正式進(jìn)入規(guī)范化的績效考評時代，公立醫(yī)院要建立一套完整的考核體系，不僅是響應(yīng)國家的要求，更是為自身的可持續(xù)發(fā)展建立基礎(chǔ)。

其中，績效分配是績效考核的目的和應(yīng)用。在一套完整的績效考評體系下，科學(xué)的績效分配制度可以有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)公立醫(yī)院的績效目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力、提高醫(yī)療技術(shù)及質(zhì)量水平、更好地服務(wù)于大眾、實現(xiàn)公益性目標(biāo)等。另外，國家對于醫(yī)療市場的開放程度越來越高，各民營醫(yī)院發(fā)展迅速，在客觀上對公立醫(yī)院造成了人才流失的威脅。醫(yī)院要想在激烈的競爭市場中留住人才并激勵人才，完善的績效激勵機(jī)制是不可缺少的一環(huán)。

2公立醫(yī)院績效分配制度存在的主要問題

公立醫(yī)院由于其醫(yī)療服務(wù)的特殊性及內(nèi)部體系龐雜等原因，國家并沒有出臺標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的績效分配制度與操作細(xì)則，因此各公立醫(yī)院的考評體系千差萬別。盡管很多大型公立醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)引入并利用先進(jìn)的績效考核工具作為績效分配的基礎(chǔ)，但更多的醫(yī)院由于管理轉(zhuǎn)型緩慢、信息系統(tǒng)限制等原因仍然停留在以經(jīng)濟(jì)價值指標(biāo)為主的傳統(tǒng)績效核算分配模式中。在這一模式下暴露出了很多問題悖離了國家關(guān)于新醫(yī)改的政策，也阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

2.1傳統(tǒng)績效分配制度存在弊病

雖然國家出臺很多文件明令禁止績效不得與醫(yī)院收入掛鉤，但是以經(jīng)濟(jì)價值為指標(biāo)的傳統(tǒng)績效核算模式，由于簡單易行，且在很大程度上能緩解公立醫(yī)院因日益緊縮的財政補(bǔ)助造成的財務(wù)困境。因此，盡管每年要接受各種關(guān)于績效考核的檢查工作，醫(yī)院卻仍然按照經(jīng)濟(jì)價值為核心的指標(biāo)體系進(jìn)行績效的核算與分配。

以經(jīng)濟(jì)價值為指標(biāo)的績效分配制度，首先會阻礙國家新醫(yī)改政策中要求公立醫(yī)院保持公益性的目標(biāo)。其次，會引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員聚焦于創(chuàng)收，忽略醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，影響醫(yī)院醫(yī)療水平的提升。第三，醫(yī)院不同科室的病種、項目執(zhí)行難度及風(fēng)險程度都不一樣，但卻給予同系列的科室一致的提成比。雖然近幾年已經(jīng)進(jìn)行過幾次價格調(diào)整，但是在護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人勞動價值的項目上，仍沒有達(dá)到合理的水平。這些因素都會導(dǎo)致醫(yī)院績效分配不公平，打擊醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，影響醫(yī)院結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

傳統(tǒng)的績效分配制度體系中缺失對行政后勤科室與對科研教學(xué)類人員的考核。行政后勤科室的工作不好量化，通常都是年終根據(jù)評分等手段進(jìn)行年度考核，但往往都會流于形式。行政后勤人員通常都是按照醫(yī)院平均績效進(jìn)行分配，這種分配方式不利于調(diào)動工作積極性，會削弱醫(yī)院整體的管理水平。此外，科研類人員績效考核一般是按照單項進(jìn)行獎勵，沒有進(jìn)入整體的績效考評體系，不利于醫(yī)院對新領(lǐng)域新技術(shù)的研究與開發(fā)，影響醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展;對承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的公立醫(yī)院來說，沒有有效的激勵制度，臨床醫(yī)務(wù)人員往往重醫(yī)療輕教學(xué)，直接影響了醫(yī)院后續(xù)人才的培養(yǎng)。

2.2現(xiàn)有分配模式存在弊病

很多公立醫(yī)院都是采用院科兩級的分配制度，以科室為核算單元，再由科室進(jìn)行二級分配的模式。這種醫(yī)護(hù)一體的核算方式，弊病之一是醫(yī)生和護(hù)士的崗位性質(zhì)與工作內(nèi)容完全不同，各自的勞動價值并沒有完全體現(xiàn)。弊病之二是科室有二級分配的絕對權(quán)力，這種靠科室管理團(tuán)隊乃至科主任一人決斷科室績效的分配方式，有時會造成醫(yī)護(hù)之間績效差距較大，無法體現(xiàn)公平公正的原則，會影響底層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不利于科室內(nèi)部團(tuán)結(jié)。

另外，公立醫(yī)院的功能科室因其檢查檢驗項目的特殊性，收入高、成本相對較少，績效收支結(jié)余較大，在經(jīng)濟(jì)層面上確實是能為醫(yī)院創(chuàng)收的科室。因此，很多醫(yī)院為了鼓勵這些科室多做檢查，往往會給予額外的補(bǔ)貼，造成醫(yī)技科室的績效大于臨床科室的現(xiàn)象。這種異常的績效分配格局不利于醫(yī)院內(nèi)部的穩(wěn)定發(fā)展。

2.3臨床科室對醫(yī)院績效考核分配機(jī)制缺乏了解

醫(yī)院的績效考核機(jī)制都是由上級領(lǐng)導(dǎo)層制定并實施，缺乏與臨床科室的溝通，造成臨床醫(yī)務(wù)人員對制度不了解，方案導(dǎo)向性不足的現(xiàn)象。臨床科室之間也會相互比較，當(dāng)主觀性的認(rèn)為本科經(jīng)濟(jì)利益受損時容易滋生不滿情緒。

2.4信息系統(tǒng)不夠完善

由于績效考核體系需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)作為支撐，但很多公立醫(yī)院的系統(tǒng)老化更新不及時等原因，可采集和利用的信息不夠，因此在很大程度上牽制了醫(yī)院績效考核的實施工作，不利于醫(yī)院整體管理水平的提高。

3優(yōu)化公立醫(yī)院績效分配制度的對策建議

3.1改革傳統(tǒng)績效分配制度

破除公立醫(yī)院趨利性回歸公益性，是國家新醫(yī)改政策的最終目標(biāo)。公立醫(yī)院在設(shè)計頂層分配體系時，一定要將公益性作為導(dǎo)向指標(biāo)，堅持始終。首先，要把控總量和可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)系，這在公立醫(yī)院的績效分配中是一個核心原則。醫(yī)院可分配的績效工資占醫(yī)療成本的比例應(yīng)該合理，這就要求醫(yī)院要根據(jù)工資總額預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行年初績效預(yù)算總額，在限度內(nèi)進(jìn)行績效激勵。醫(yī)院必須要提高精細(xì)化管理水平，調(diào)整運(yùn)營結(jié)構(gòu)，以此才有更大的空間對職工福利進(jìn)行改善。

其次，績效制度激勵應(yīng)該與工作量、工作質(zhì)量及效率掛鉤。醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平應(yīng)該和收治病人量、收治病種的難易程度呈正相關(guān)，要著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

第三，要堅持按勞分配和按要求分配相結(jié)合的原則。隨著新醫(yī)改中分級診療制度的推行，作為公立醫(yī)院尤其對同時承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院來說，應(yīng)該要將醫(yī)療重點轉(zhuǎn)移到重病、疑難病的研究診治當(dāng)中?？蒲薪虒W(xué)模塊績效激勵機(jī)制的缺失會影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的提高及人才的培養(yǎng)。績效分配制度的改革要構(gòu)建科研教學(xué)類的激勵機(jī)制，在考評醫(yī)務(wù)人員臨床工作與科研教學(xué)工作時，也應(yīng)該有較強(qiáng)的導(dǎo)向性引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員注重科研教學(xué)任務(wù)，形成以臨床到科研、科研促臨床的良性運(yùn)行。

3.2科學(xué)制定績效分配制度構(gòu)建績效分配合理格局

公立醫(yī)院要結(jié)合自身的公益性定位、院內(nèi)不同崗位的工作內(nèi)容與職責(zé)要求，合理確定薪酬結(jié)構(gòu)。在改革過程中，醫(yī)院要通過有效的績效激勵機(jī)制避免分配格局混亂的情況，比如臨床同類科室因傳統(tǒng)核算模式績效差距較大、醫(yī)技科室績效高于臨床科室的現(xiàn)象?？梢栽诳傤~預(yù)算下，將醫(yī)護(hù)分家。分類建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政后勤的崗位考評體系，制定能分別體現(xiàn)其勞動價值的分配體系?？茖W(xué)設(shè)計績效核算分配體系。可以借鑒國內(nèi)目前先進(jìn)的RBRVS管理工具作為績效體系的分配基礎(chǔ)，這種按診療項目的技術(shù)難度、風(fēng)險程度的考核模式，有效解決了臨床醫(yī)生、臨床護(hù)理及醫(yī)技工作量如何科學(xué)地計量和核算，已經(jīng)被很多大型公立醫(yī)院采用實施。在工作量飽和的情況下，合理構(gòu)建醫(yī)院臨床手術(shù)科室高于非手術(shù)科室、臨床一線科室高于醫(yī)技輔助科室、醫(yī)技輔助科室高于行政后勤科室的績效分配格局。

3.3全員參與績效分配考核制度的制定

醫(yī)院的績效分配體系是在整個戰(zhàn)略體系的指導(dǎo)下制定的，具有極強(qiáng)的導(dǎo)向性。臨床醫(yī)務(wù)工作者的參與至關(guān)重要，被考核人員的制定地位缺失會弱化各績效考核指標(biāo)的執(zhí)行力度。因此，引入專業(yè)的管理團(tuán)隊對醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，自上而下，有序組織全體職員全面參與績效考核分配方案設(shè)計。建立高效的溝通制度，及時反饋有價值的建議，持續(xù)改善績效考核分配體系。

3.4加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)

強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)是支撐醫(yī)院進(jìn)行績效考核分配一系列工作的先決條件，沒有大數(shù)據(jù)的抓取、考核數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，一切改革都無從談起。另外，國家已經(jīng)陸續(xù)開展關(guān)于DRGs醫(yī)保付費(fèi)的試點工作，可預(yù)見的是未來國家一定會出臺相應(yīng)的法律法規(guī)來推廣DRGs的實施工作。DRGs需要大量準(zhǔn)確、高效的信息數(shù)據(jù)，而醫(yī)院的信息化建設(shè)是開展此項工作的首要保障條件。DRGs作為政府的控費(fèi)工具，如今也是先進(jìn)的績效考核工具，因為其科學(xué)性將來一定會成為公立醫(yī)院采用的主流績效考核工具，及早準(zhǔn)備才能適應(yīng)醫(yī)療的變革和發(fā)展。

4結(jié)語

一套合理、公平、科學(xué)的績效考核體系就好比一根指揮棒，它可以引導(dǎo)激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，在為自己謀求更大利益的情況下，全心全意為病人服務(wù)，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)。另一方面，可以提高公立醫(yī)院的績效管理水平，讓公立醫(yī)院在競爭越來越激烈的醫(yī)療市場中始終占據(jù)重要地位。對公立醫(yī)院來說，進(jìn)行績效分配制度的改革是一項艱巨復(fù)雜的任務(wù)，需要管理者的決心與各相關(guān)部門的鼎力配合。各公立醫(yī)院一定要把握契機(jī)，及早建立一套適合自己醫(yī)院的績效考核分配制度，以保公益、求發(fā)展。

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