李攀 郭顯 侯攀 李海玲 陳峰 趙仙先

[摘? ? ? ? ? ?要]? 急性胸痛病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，漏診和誤診會(huì)造成嚴(yán)重后果。胸痛疾病教學(xué)具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、涉及內(nèi)容廣、學(xué)習(xí)難度大的特點(diǎn)，因此，如何提高這一類(lèi)疾病的教學(xué)質(zhì)量是一項(xiàng)充滿(mǎn)挑戰(zhàn)的課題。臨床路徑式教學(xué)法將臨床路徑作為教學(xué)平臺(tái)，對(duì)臨床醫(yī)生組織教學(xué)，該方法具有便于理解、系統(tǒng)全面、貼近臨床實(shí)際的優(yōu)點(diǎn)。在急性胸痛教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑式教學(xué)法可統(tǒng)一教學(xué)方案，規(guī)范醫(yī)療行為，提高教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 急性胸痛;臨床路徑式教學(xué)法;臨床帶教

[中圖分類(lèi)號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）28-0062-02

急性胸痛是一組嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的疾病所共有的臨床表現(xiàn)，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，常見(jiàn)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和急性心包炎等，前三種病因合稱(chēng)胸痛三聯(lián)征[1]。這一組疾病起病兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，近年來(lái)發(fā)病率、死亡率逐年升高，因而要求臨床醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)作出快速準(zhǔn)確的診斷，并及時(shí)有效干預(yù)，一旦漏診或者誤診會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果[2]。因此，臨床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，更要有完善的臨床思維能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，具有承前啟后的作用，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，因此在此階段加強(qiáng)臨床思維能力的培訓(xùn)至關(guān)重要。但是，目前臨床教學(xué)資源不足、患者依從性差以及對(duì)臨床思維培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足等原因，出現(xiàn)了重理論知識(shí)、輕臨床思維的現(xiàn)象。另外，目前臨床輪轉(zhuǎn)還存在病例資源有限、輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、接觸典型病例和少見(jiàn)病例機(jī)會(huì)少等問(wèn)題，這些都給醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)造成了困擾。我們擬將臨床路徑整合到胸痛疾病的臨床教學(xué)中，從而提高臨床教學(xué)效果，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

一、臨床路徑在急性胸痛疾病教學(xué)中應(yīng)用的必要性

臨床路徑是針對(duì)某種特定疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診治、護(hù)理模式和程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為依據(jù)，指導(dǎo)和加強(qiáng)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)和疾病的科學(xué)管理，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)[3]。與指南相比，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易懂，更適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作。臨床路徑將疾病的管理詳細(xì)劃分到診斷、鑒別診斷、治療與護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)，將醫(yī)療質(zhì)量的控制轉(zhuǎn)變成對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的控制[4]。該路徑能夠規(guī)范醫(yī)生的診治過(guò)程，減少誤診漏診，降低醫(yī)療成本，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量[5]。目前，臨床路徑不僅被應(yīng)用于臨床疾病管理，還被應(yīng)用于各科室臨床教學(xué)的過(guò)程中。臨床路徑式教學(xué)法是將臨床路徑理念融入臨床教學(xué)中，以臨床路徑為平臺(tái)對(duì)醫(yī)學(xué)生組織一系列教學(xué)[6]。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院第一次將臨床路徑融入教學(xué)中，研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑教學(xué)法可顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，目前這種方法在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛[7-8]。

急性胸痛疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，成為心內(nèi)科、血管外科、呼吸科、胸心外科、急診等科室住院醫(yī)生必須掌握的重要知識(shí)之一。由于胸痛疾病起病急、有效救治時(shí)間短、部分疾病缺乏敏感特異的體征和診斷指標(biāo)，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，早期診斷有較大難度。如何改進(jìn)急性胸痛疾病的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，是目前教學(xué)任務(wù)的一項(xiàng)重要課題。在急性胸痛疾病的學(xué)習(xí)中引入臨床路徑教學(xué)法可統(tǒng)一教學(xué)效果、化難為易、化繁為簡(jiǎn)、化抽象為具體。這種方法不僅有利于初學(xué)者理解和掌握，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，更能彌補(bǔ)傳統(tǒng)帶教方法中缺少系統(tǒng)性的缺點(diǎn)，促使臨床醫(yī)生對(duì)胸痛急癥做出快速的反應(yīng)，提高準(zhǔn)確處置能力。

二、臨床路徑在急性胸痛疾病教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

（一）提高住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（簡(jiǎn)稱(chēng)為住培醫(yī)生）學(xué)習(xí)的積極性

根據(jù)教學(xué)提供的固定疾病診療流程，住培醫(yī)生可按照流程進(jìn)行診治實(shí)踐，并在這一過(guò)程中獨(dú)立觀察、自主思考、主動(dòng)參與到疾病的全程診療決策中。

（二）促進(jìn)形成全面系統(tǒng)的臨床知識(shí)體系

臨床路徑并不只涉及單一疾病或單一系統(tǒng)，如胸痛臨床路徑涉及引起該癥狀的危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素，通過(guò)檢測(cè)血常規(guī)、肌鈣蛋白、D-二聚體、心電圖、胸片等，進(jìn)一步明確胸痛的病因及鑒別診斷，住培醫(yī)生根據(jù)臨床路徑進(jìn)行診療活動(dòng)，實(shí)際上是對(duì)急性胸痛相關(guān)疾病進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理，不僅鞏固了全面系統(tǒng)的臨床知識(shí)，還進(jìn)一步提高了橫向臨床思維能力。

（三）培養(yǎng)規(guī)范化診療行為

剛進(jìn)入臨床工作的臨床醫(yī)生，往往因?yàn)閾?dān)心漏診或誤診，將所有檢查從頭到腳進(jìn)行一遍，這樣漫無(wú)目的、無(wú)重點(diǎn)的診治過(guò)程不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還延誤了疾病最佳治療時(shí)期。因此，對(duì)住陪醫(yī)生中進(jìn)行臨床路徑式教學(xué)，既簡(jiǎn)化了診療流程，避免了不必要的診療操作，又規(guī)范了診療行為，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

三、臨床路徑在胸痛疾病教學(xué)中的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（1）讓住陪醫(yī)生了解急性胸痛相關(guān)科室環(huán)境、臨床路徑執(zhí)行管理規(guī)定、各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)。（2）在帶教老師的指導(dǎo)下熟悉相關(guān)科室常見(jiàn)急性胸痛疾病的各種診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)以及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。在急性胸痛疾病臨床路徑的指導(dǎo)下掌握胸痛疾病進(jìn)程和手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程以及手術(shù)后疾病管理和康復(fù)訓(xùn)練。（3）了解與掌握急性胸痛相關(guān)疾病的急救知識(shí)，包括急救藥品的使用適應(yīng)癥和禁忌癥、氣管插管、深靜脈穿刺、心肺復(fù)蘇、電復(fù)律與呼吸機(jī)使用和管理等操作。（4）帶教老師指導(dǎo)住培醫(yī)生分析理解路徑內(nèi)容制定的原因，幫助理解每一項(xiàng)醫(yī)囑和檢驗(yàn)的目的，培養(yǎng)正確的臨床思維方式。如心源性胸痛和非心源性胸痛如何鑒別，單純胸痛而無(wú)明顯病因、誘因或異常體征的患者診療流程，胸痛三聯(lián)征如何正確診斷和快速處理，了解胸痛中心基本運(yùn)行環(huán)節(jié)和實(shí)施細(xì)節(jié)等。（5）課程完成后，帶教老師引導(dǎo)住陪醫(yī)生按照臨床路徑管理內(nèi)容進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，對(duì)住陪醫(yī)生的理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能等進(jìn)行考核。最后，讓住培醫(yī)生填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，收集住培學(xué)生對(duì)臨床路徑教學(xué)法的體會(huì)和建議，是否有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性，是否利于住陪醫(yī)生臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)，是否有助于建立規(guī)范醫(yī)療行為。

綜上，由于急性胸痛疾病的特殊性導(dǎo)致相關(guān)疾病難以取得滿(mǎn)意的教學(xué)效果，因此，探索合適的教學(xué)方法和模式有助于使住培醫(yī)生更快適應(yīng)目前的醫(yī)療模式和臨床工作，更有利于培養(yǎng)適合現(xiàn)代需要的全面、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。臨床路徑教學(xué)法實(shí)施簡(jiǎn)單，在學(xué)習(xí)過(guò)程中讓住培醫(yī)生理解掌握急性胸痛疾病的診斷、鑒別診斷，形成正確的臨床思維，可在短時(shí)間內(nèi)取得良好的教學(xué)效果，這一方法還可規(guī)范帶教老師的教學(xué)行為，促進(jìn)帶教老師綜合素質(zhì)和帶教能力的提升。

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◎編輯 趙瑞峰