宋麗琪

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎1921 年首先由Brennemann 報道,故亦稱為Brennemann 綜合征。其典型癥狀為腹痛, 可伴有食欲不振、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉或便秘；腹痛可在任何部位,但以右下腹及臍周常見；作者在臨床中發(fā)現(xiàn)此病可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛, 常反復(fù)發(fā)作, 在2 次疼痛間歇患兒可無不適癥狀；腹部彩色多普勒超聲檢查可見多個腫大的淋巴結(jié)［1］。作者自擬止痛湯治療小兒反復(fù)腸系膜淋巴結(jié)炎(脾虛肝郁型)取得了滿意療效, 現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎與患兒反復(fù)呼吸道感染有關(guān), 但具體病因病機未完全明確。反復(fù)腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)病過程有其特殊性及規(guī)律。作者觀察該病特點總結(jié)為：①發(fā)病多見于小兒, 年齡多在學(xué)齡前。②臨床中大部分患兒既往有反復(fù)呼吸道感染病史, 經(jīng)過抗感染治療后, 急性呼吸道感染癥狀消失, 但會遺留反復(fù)突發(fā)性的臍周疼痛。③腹痛部位以臍周為主, 具體部位不固定, 為游走性。④疼痛性質(zhì)或痙攣性腹痛, 或隱性腹痛, 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后可自行緩解。⑤輕者不伴有任何癥狀, 重者可伴有食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉或便秘。⑥每因感受外邪而發(fā)病或加重。

根據(jù)其癥狀及部位, 該病屬于中醫(yī)“腹痛”范疇。《育嬰家秘》曰：小兒“脾常不足?！逼偻? 土爰稼穡, 具有生化、承載、受納之意。小兒脾常不足, 說明其脾胃發(fā)育未臻完善, 運化功能尚未健全, 年齡越小功能越不成熟, 越易于發(fā)病, 符合小兒臟腑嬌嫩, 形氣未充的生理特點。《幼科發(fā)揮》曰：“肝常有余…”。肝屬木, 具有生長、升發(fā)、調(diào)達(dá)舒暢之意。小兒肝常有余, 一方面說明其如幼芽一般快速生長發(fā)育,符合小兒生機蓬勃的生理特點；另一方面小兒易于肝陽偏亢而發(fā)病。小兒正處于急速的生長發(fā)育時期, 需要大量的多種營養(yǎng)元素攝入, 然而小兒素體脾虛或長期飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)極易導(dǎo)致脾氣虛弱, 脾失健運, 進(jìn)而肝氣郁結(jié)于腹, 發(fā)為腹痛［2］。患兒可見腹痛反復(fù)發(fā)作, 重則絞痛, 輕則隱痛, 伴見心煩易怒, 脘腹脹悶不舒, 不思飲食, 脈弦等。肺屬金, 主氣, 司呼吸。“肺為嬌臟, 肺常不足”這種說法見于明代萬全著的《育嬰家秘》, 書里明確指出： “肺為嬌臟, 難調(diào)而易傷也……天地之寒熱, 傷人也, 感則肺先受之。”小兒本易于外感, 如果患兒脾虛, 飲食精微之氣不能上輸于肺, 肺失宣降,則發(fā)為外感［3］。誠如《脾胃論》云：“脾胃虛則肺最受病?！比绱? 以上疾病特點不難理解。因此小兒反復(fù)腸系膜淋巴結(jié)炎病位在脾、肝, 與肺相關(guān)。病機關(guān)鍵為脾失健運, 肝氣郁結(jié)。

2 治則、方藥

治宜健脾和胃, 疏肝理氣。依據(jù)以上發(fā)病機制及治則自擬止痛湯。主方：太子參、生白術(shù)、柴胡、白芍、炒枳殼、醋元胡、陳皮。太子參、生白術(shù)健脾益氣, 現(xiàn)代研究表明太子參具有免疫促進(jìn)作用, 以“清補”見長, 益氣生津而不助濕,扶正而不戀邪, 補虛而不峻猛, 可以提高機體免疫功能［4］,從而減少呼吸道急性感染；柴胡、枳殼一升一降, 疏肝理氣,現(xiàn)代研究表明柴胡具有十分明顯的鎮(zhèn)痛作用［5］；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝, 調(diào)達(dá)肝氣；《本草綱目》中歸納元胡有“活血, 理氣,止痛, 通小便”四大功效, 并推崇元胡“能行血中氣滯, 氣中血滯, 故專治一身上下諸痛”；陳皮理氣降逆, 調(diào)中開胃［6］。若腹痛遇冷加重可加干姜溫中散寒；伴有發(fā)熱可加梔子清瀉三焦之熱；濕熱積滯, 苔黃膩, 大便秘結(jié)或溏滯不爽可加大黃、厚樸、黃芩、黃連；腹脹厭食, 舌苔厚膩可加萊菔子、木香、檳榔、白豆蔻、藿香、木香等；便溏者, 生白術(shù)改炒白術(shù),加炒蒼術(shù)、車前草、芡實［7-10］。

3 討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多與呼吸道感染有關(guān), 一部分患兒經(jīng)抗感染治療, 腹痛癥狀會隨呼吸道感染癥狀同時消失, 部分患兒呼吸道感染癥狀消失, 但腹痛癥狀不緩解或只緩解而遷延不愈。經(jīng)彩超檢查通常提示：腸系膜淋巴結(jié)腫大。此類患兒大多屬于脾虛肝郁, 經(jīng)止痛湯加減運用可獲良效。除藥物治療外, 家庭護(hù)理尤為重要。值得注意的是［11-14］：①飲食有節(jié)。小兒脾虛, 過量進(jìn)食會加重脾胃負(fù)擔(dān), 長期會傷及脾氣, 導(dǎo)致脾失健運, 進(jìn)而影響小兒食欲, 嚴(yán)重會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉或便秘癥狀, 不利于生長發(fā)育。②飲食結(jié)構(gòu)合理化。過食肥厚之物會導(dǎo)致食積內(nèi)熱, 積久化熱、久積致虛,降低免疫力, 從而反復(fù)出現(xiàn)感冒、咳嗽, 甚至肺炎。過食肥厚之物會減少青菜的攝入量, 造成纖維、維生素缺乏, 影響正常的排便功能及生長發(fā)育需要。③小兒感冒多為病毒感染,為自限性, 切忌在出現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽時給予抗生素治療,易造成患兒腸道菌群失調(diào), 影響患兒的免疫功能。作者認(rèn)為治療小兒反復(fù)腸系膜淋巴結(jié)炎的“四位一體”療法, 即醫(yī)務(wù)人員對家長的宣教、合理飲食、有效治療手段、定期觀察和隨訪。

4 附病例報告

患兒男, 年齡3 歲。2017 年3 月10 日初診。因“反復(fù)臍周痛1 個月, 加重伴食欲不振、惡心1 周”來診?；純河? 個月前“感冒”病愈后出現(xiàn)臍周疼痛, 陣發(fā)性, 數(shù)天發(fā)作1 次,持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等, 可自行緩解, 無發(fā)熱, 飲食可,二便如常。家長未予以重視, 未到醫(yī)院就診及用藥。1 周前臍周痛癥狀加重, 每日均有發(fā)作, 持續(xù)時間不變, 可自行緩解, 伴有食欲不振, 進(jìn)食時伴有惡心未吐。遂來本院就診。查體：患兒精神狀態(tài)正常, 面色少華, 鼻周泛青, 咽部輕度充血, 腹部平軟, 臍周有輕度壓痛, 無反跳痛。舌質(zhì)淡紅, 舌苔薄黃, 脈弦細(xì)略數(shù)。查腹部彩超：可見數(shù)個腸系膜淋巴結(jié)腫大。臨床診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎。查血常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：小兒腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛, 脾虛肝郁,余熱未清。治則：健脾疏肝, 兼清里熱。予以止痛湯加減：太子參5 g、柴胡6 g、黃芩6 g、桑白皮6 g、地骨皮6 g、白芍6 g、炒枳殼5 g、陳皮3 g、木香5 g、醋元胡6 g、蒲公英6 g、紫花地丁6 g、姜半夏5 g、竹茹5 g、焦三仙各6 g、生甘草3 g。1 劑/d, 水煎2 次取汁200 ml, 分3 次溫服, 忌食肥甘厚膩、辛辣海鮮及冷飲、雪糕。1 周后復(fù)診：患兒間斷腹痛3 次, 持續(xù)時間最長1 min, 可自行緩解, 食欲漸增, 無惡心癥狀, 二便正常。查體：腹部無明顯壓痛。舌質(zhì)紅苔薄白,脈弦細(xì)。再予止痛湯加減：太子參6 g、生白術(shù)6 g、柴胡6 g、白芍6 g、炒枳殼5 g、陳皮3 g、醋元胡6 g、干姜2 g、黃芩5 g、當(dāng)歸5 g、焦三仙各6 g、夏枯草6 g。病情好轉(zhuǎn), 繼服2 周, 腹痛未作, 食欲正常, 停藥。隨訪1 個月腹痛無復(fù)發(fā)。