徐 飛,劉杰民

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001;2.貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002）

消渴的臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕,相當(dāng)于西醫(yī)的糖尿病。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病是胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗引起的以慢性高血糖為特征的疾病[1]。隨著人們生活水平提高、生活方式改變,以及人口老齡化加劇,該病發(fā)病率居高不下,嚴(yán)重威脅著人們的健康水平。本文從藏象學(xué)說出發(fā),以期為治療該病提供新思想,指導(dǎo)臨床應(yīng)用,提高臨床療效,減輕患者痛苦。

1 藏象學(xué)說源流

“藏象”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六節(jié)藏象論》言:“帝曰:藏象何如? 岐伯曰:心者,生之本,神之變也;其華在面,其充在血脈,為陽中之太陽,通于夏氣……凡十一臟,取決于膽也?！辈叵笫侨梭w內(nèi)在的生理病理表現(xiàn)于外的一種征象,其是古代哲學(xué)思想、解剖知識、人體病理生理理論及生活經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的智慧結(jié)晶。其中“藏”即內(nèi)在的臟器,“象”則為內(nèi)在臟器表現(xiàn)于外的現(xiàn)象?！鹅`樞·五閱五使》言:“五官者,五臟之閱也……脈出于氣口,色見于明堂,五色更出,以應(yīng)五時(shí),各如其常,經(jīng)氣入臟,必當(dāng)治理……血?dú)庥杏?肌肉堅(jiān)致,故可苦以針?！笔且晕迳珵槔?認(rèn)識藏象的含義:“鼻者,肺之官也……肺病者,喘息鼻張”,可看出五官就是五臟的外候,五臟有病,可從其相應(yīng)外候的五官進(jìn)行診斷,藏象學(xué)說的要點(diǎn)即是內(nèi)臟生理活動與外在生理病理變化的內(nèi)外的具體體現(xiàn)?！鹅`樞·本臟》指出:“視其外應(yīng),以知其內(nèi)藏,則知所病矣?！斌w現(xiàn)了思外揣內(nèi)的診斷方法,通過外在現(xiàn)象變化測知內(nèi)在病變。有學(xué)者指出,藏象學(xué)說其實(shí)是以五臟為中心的生理病理學(xué)理論[2]。其中,藏象與臟腑有廣義和狹義之分,廣義上是人體五臟(心、肝、脾、肺、腎）、六腑(三焦、膽、小腸、胃、大腸、膀胱）、奇恒之府(腦、髓、骨、脈、膽、女子胞）的總稱;狹義上的臟腑是指人體內(nèi)在的視之可見、觸之有形的實(shí)體臟器。藏象是一個(gè)動態(tài)的生理、病理概念,其重在從象把握內(nèi)臟的生理活動規(guī)律,既有解剖實(shí)體又有集合功能的雙重含義[3]。

2 五臟與消渴的相關(guān)性

消渴的病因復(fù)雜,病機(jī)繁多,臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。筆者通過對前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),發(fā)現(xiàn)本病病因多為外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、五臟虛弱、房勞過度,而臟腑虛弱是其重要病因之一,其中以肺、胃、腎常見,涉及心、肝;多數(shù)醫(yī)家一致認(rèn)為該病病機(jī)為陰津虧虛,燥熱偏盛;臨床表現(xiàn)以“三多一少”為主,即多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減輕。臟腑虛弱為消渴發(fā)病的重要病因,以肺、胃、腎三臟為主,其中以腎為根本?！锻馀_秘要》引近效李郎中之論“三消者,本起于腎虛”。陳士鐸在《石室秘錄·消渴》中言:“消渴之癥雖有上中下之分,其實(shí)皆腎水之不足也?！迸K腑之間除生理上相互協(xié)調(diào)外,病理上也存在相互傳變?，F(xiàn)歸納如下。

(1）先后天失常(脾與腎） 《丹溪心法·消渴》云:“酒面無節(jié),酷嗜炙爆糟藏咸酸酢醢甘肥腥膻之屬,復(fù)以丹砂玉石濟(jì)其私,于是炎火上熏,臟腑生熱,燥熾盛津液干,焦渴飲水漿而不能自禁?！憋嬍巢还?jié),損傷脾胃,使其不能濡養(yǎng)四肢肌肉,則肌肉瘦削,肢體乏力,膚黃,多食易饑?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰:“脾病者,身重,善饑肉痿?！逼⑽笧楹筇熘?充養(yǎng)先天,先后天相互為用,則生化有源,機(jī)體才能處于平和狀態(tài)。東垣認(rèn)為“胃強(qiáng)脾弱,約束津液不得四布,但輸膀胱,故小便數(shù)而大便難者”,脾胃病變可影響腎及膀胱,此為后天不能充養(yǎng)先天,故脾病及腎。

(2）水不潤金(肺與腎） 消渴中上消病位在肺,從五行生克角度出發(fā),腎水虧虛,不能上潤肺金,肺金失潤,則肌膚干燥,渴而多飲。《景岳全書·三消干渴》言:“三消之病,三焦受病也。上消者,渴證也,大渴引飲,隨飲隨渴,以上焦之津液枯涸。古云其病在肺。”《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》言:“肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下,故飲一溲二,而溲如膏油也?！笨芍?肺與消渴的發(fā)病關(guān)系密切。

(3）肝木失養(yǎng)(肝與腎） 《臨證指南醫(yī)案》云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病。”此為肝氣郁而化火,耗傷津液,消渴發(fā)病,本就陰液不足,加之郁而化火,郁火越盛,津越傷,肝木失于濡養(yǎng),上逆則目赤;肝主筋,筋脈失養(yǎng),則見筋脈拘急不舒,肢端麻木;肝血不足,目失所養(yǎng),則兩目干澀,視物模糊。《素靈微蘊(yùn)·消渴解》曰:“消渴之病,則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金?！薄端氖バ脑础は省分?“消渴者,足厥陰之病也。”均強(qiáng)調(diào)肝臟在消渴發(fā)病中的重要性。

(4）水火不濟(jì)(心與腎） 《素問·氣厥論》言:“心移寒于肺,肺消……心移熱于肺,傳為膈消?！毕拾l(fā)病與心火旺盛有關(guān)?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩?“歲水太過,寒氣流行,邪害心火。民病身熱煩心?！毙幕鹨蕾嚹I水制約,若腎水虧虛,心火偏亢,則心悸、失眠不適;心陽與腎陽互用,腎陽虧虛,不能化氣行水,水液泛濫,上犯于心,則驚悸不寧、水腫等。

3 消渴的用藥規(guī)律

消渴非一臟一腑病變,也非一方一藥即可治愈。臨證時(shí)從藏象學(xué)說出發(fā),遵循辨證治療的原則,根據(jù)病變臟腑用藥,療效常出乎意料。《景岳全書·三消干渴》言:“陰虛之消,治宜壯水,固有言之者矣?！背Ｓ檬斓攸S、龜甲、知母、山藥、茯苓等滋養(yǎng)腎陰,方常選六味地黃丸、陳士鐸創(chuàng)制的引火升陰湯、合治湯等方劑,補(bǔ)腎水之不足?！渡鼾S遺書》中云:“蓋多食不飽,飲多不止渴,脾陰不足也。”若脾陰不足,常用參苓白術(shù)散以滋補(bǔ)脾陰;若熱甚則可用天花粉、麥冬、地黃、黃連等清熱生津之品。依據(jù)劉完素所言“補(bǔ)腎水陰寒之虛,而瀉心火陽熱之實(shí),除腸胃燥熱之甚,濟(jì)一身津液之衰”等依次類推,根據(jù)藥物四氣五味、臟腑歸經(jīng)用藥,使藥效直達(dá)病所。

4 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為消渴發(fā)病機(jī)制為陰津虧虛,燥熱偏盛[4]。結(jié)合該病的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀,發(fā)現(xiàn)其與五臟的生理、病理變化有一定關(guān)系。因此,從藏象學(xué)出發(fā),認(rèn)識該病,指導(dǎo)臨床用藥,對該病的癥狀緩解具有一定優(yōu)勢。