董志國(guó) ，劉新泉 ，張殷建 ，王大虎 ，江 丹 ，巢國(guó)俊

老年性黃斑變性又稱年齡相關(guān)性黃斑變性(age related macular degeneration，AMD)是重要的致盲眼病之一，臨床主要表現(xiàn)為視物模糊，視力下降。明代眼科學(xué)家傅仁宇認(rèn)為AMD屬外不見(jiàn)癥，從內(nèi)而蔽之的內(nèi)障眼病，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分別歸屬于“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視物異形”“視大為小”“視直如曲”“血灌瞳神”“暴盲”“青盲”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝脾腎是辨證論治本病的根本，肝脾腎最為關(guān)鍵[1-2]?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，”后世五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為“瞳神屬腎”，《蘭室秘藏·眼耳鼻門》云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！贝送猓端貑?wèn)·五臟生成篇》指出：“諸脈者，皆屬于目，”《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明，”說(shuō)明AMD和心肺也有著密切的關(guān)系。近年來(lái)，亦有臨床醫(yī)家對(duì)AMD的病因、病機(jī)進(jìn)行五臟分屬進(jìn)而尋求精準(zhǔn)有效的治療方法，受到廣泛的關(guān)注。

1 從脾論治

黃斑是目中神光發(fā)越的源泉[3]，黃斑能否聚光視物全賴體內(nèi)精氣。后天精氣由脾化生，《素問(wèn)·金匱真言論》云：“中央黃色，入通于脾，”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……在臟為脾，在色為黃?！逼⒅髦醒朦S色，因此黃斑應(yīng)屬于脾[4]?！短m室秘藏·眼耳鼻門》中亦指出了脾與眼的密切關(guān)系，“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也，目者，血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！睆陌l(fā)病機(jī)制上可知黃斑病變多表現(xiàn)為黃斑部的水腫、滲出、出血等，《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾，”脾虛失去運(yùn)化水液功能則水濕停留。作為補(bǔ)土派的一代宗師李東垣強(qiáng)調(diào)脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虧虛，生化乏源則臟腑功能不足，氣血虛損導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而發(fā)病。其著作《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！本C上可知，脾虛是AMD發(fā)病的重要因素。

現(xiàn)代眼科醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為黃斑屬脾肇始于陳達(dá)夫創(chuàng)立的“內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)對(duì)應(yīng)學(xué)說(shuō)”，因?yàn)辄S斑部在無(wú)赤光眼底鏡下或離體眼球上呈淡黃色，陳達(dá)夫認(rèn)為黃斑屬于足太陰脾經(jīng)[5]。魏偉[6]認(rèn)為黃斑病變與脾密切相關(guān)，黃斑疾病的辨證應(yīng)從脾入手，在臨床診治黃斑病變時(shí)常采用從脾而治、標(biāo)本兼顧的治療大法。呂海江等[7]認(rèn)為脾氣虛弱是AMD的根本病機(jī)，兼有夾痰夾瘀的特點(diǎn)，主張以益氣健脾、活血利水立法，采用益氣復(fù)明湯治療。王文義等[8]認(rèn)為AMD患者基本均具備氣虛證的臨床指征，且主要以脾氣虛為主，采用健脾益氣法治療。宋威等[9]亦認(rèn)為脾氣虛是AMD早期病變的重要因素，至中后期出現(xiàn)肝郁、痰濕、血瘀等實(shí)證表現(xiàn)。根據(jù)脾虛肝郁是本病的主要發(fā)病機(jī)制，以四君子湯為主加減治療。

2 從腎論治

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精……目者，五臟六腑之精也?！蹦恐芤?，皆賴于五臟六腑精氣的濡養(yǎng)，腎為先天之本，主藏精，《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗吩疲骸澳I之精騰，結(jié)而為水輪……真精者，乃先后二天元?dú)馑?，先起于腎……而后及乎瞳神也?！蔽遢唽W(xué)說(shuō)認(rèn)為水輪位在瞳神，神光藏于瞳神，瞳神屬腎，包括其后的黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等。眼之所以能視萬(wàn)物，與腎精不斷上乘有密切關(guān)系。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，”《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……目無(wú)所見(jiàn)，”故腎精充沛，則髓海豐滿，目光敏銳；若腎氣不充，藏精不固，腦髓空虛，目失涵養(yǎng)則眼目昏暗。若臟腑功能失調(diào)，腎虛致陰虛火旺，虛火上炎，火郁目絡(luò)，可導(dǎo)致血不循經(jīng)而溢于絡(luò)外。

國(guó)醫(yī)大師唐由之等[10]認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的機(jī)能逐漸減退，腎氣推動(dòng)無(wú)力，日久則血行不暢，瘀血內(nèi)阻，化生新生血管，容易導(dǎo)致出血、滲出等；腎陰暗耗，陰虛火旺則血不循常道導(dǎo)致眼部反復(fù)出血，嚴(yán)重影響視力，治療以養(yǎng)陰固腎治其本，涼血化瘀治其標(biāo)，采用“涼血化瘀方”治療。張兆來(lái)[11]運(yùn)用補(bǔ)腎活方治療AMD，能明顯提高患者的視力，改善視功能，提高患者的生活質(zhì)量。李波等[12]認(rèn)為AMD的發(fā)生是由于年老腎衰、精血不足、瞳神失養(yǎng)、神光衰微引起，采用滋陰明目丸治療而取效。莊曾淵等[13]認(rèn)為AMD早期多見(jiàn)精氣虧損證，治以補(bǔ)腎填精，方以五子衍宗丸合四物湯或杞菊地黃丸治療?！巴駥倌I”的五輪學(xué)說(shuō)至今仍然是指導(dǎo)眼病治療的重要基礎(chǔ)理論之一。

3 從肝論治

《素問(wèn)·金匱真言論》云：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝，”指出了目是肝與外界聯(lián)系的竅道。雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，但目為肝之竅，尤以肝血的濡養(yǎng)為要，《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視，”《審視瑤函·目為至寶論》則進(jìn)一步闡述：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。此血非比肌肉間混濁易行之血，因其輕清上行于高而難得，故謂之真也”，《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣，”此外，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰肝脈連目系，”通觀十二經(jīng)脈，唯有肝脈是本經(jīng)直接上連目系的。肝脈在眼與肝之間起著溝通表里，聯(lián)絡(luò)眼與肝臟、運(yùn)行氣血的作用，進(jìn)而保證了眼與肝在物質(zhì)上和功能上的密切聯(lián)系。AMD多好發(fā)于中老年人，患者多年老體衰，腎精虧虛，而肝腎同源，腎精不足，則肝失滋養(yǎng)，肝腎虧虛，精血虧少，目失濡養(yǎng)，同時(shí)老年患者正氣不足，血失所運(yùn)，常有局部脈絡(luò)阻滯的血瘀表現(xiàn)，肝腎不足與血瘀共存，致使視衣失養(yǎng)，發(fā)為本病[14-15]。

王莉等[16]從肝腎論治，運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療AMD，研究認(rèn)為對(duì)干性AMD比濕性AMD療效好，原因在于濕性AMD視網(wǎng)膜下新生血管形成，多有黃斑部視網(wǎng)膜下出血或滲液，對(duì)黃斑部視功能損害嚴(yán)重，臨床療效常常相對(duì)較差。姚杰等[17]認(rèn)為AMD屬于老年人眼科病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多因肝腎不足、氣血失調(diào)，精氣不能上榮于目所致，老年人肝腎虧虛，腎水無(wú)以滋養(yǎng)精目，神光發(fā)越受阻而為病，是為本；或脾胃氣虛，運(yùn)化失司，津液停聚，痰凝互結(jié)是為標(biāo)，以駐景丸加減補(bǔ)其正氣，配合針刺取得較好的臨床療效。胡新等[18]分析AMD患者的證候因素，認(rèn)為肝腎陰虛、精血耗傷是AMD發(fā)病的主要病機(jī)，早期濕性AMD應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、益精養(yǎng)血為主?？梢?jiàn)，眼病從肝論治屬常法，然“肝腎同源”，治療AMD應(yīng)重視肝腎同治。

4 從心論治

《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“心之合脈也……諸脈者，皆屬于目……諸血者,皆屬于心?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“脈者，血之府，”《靈樞·口問(wèn)》曰：“心者，五臟六腑之主也；目者，宗脈之所聚也，上液之道也，”《靈樞·五癃津液別》云：“故五藏六腑之津液，盡上滲于目，”《素問(wèn)·解精微論》曰：“夫心者，五藏之專精也，目者，其竅也，”《景岳全書·雜證謨》指出，血“生化于脾，總統(tǒng)于心”。從經(jīng)絡(luò)上看，手少陰心經(jīng)連目系。由此可知，心主全身血脈，脈中血液受心氣推動(dòng)，循環(huán)全身，上輸于目，目受血養(yǎng)，才能維持視覺(jué)。眼中的一切血脈由心主宰，因脈絡(luò)膜為眼中的血庫(kù)，黃斑中心凹的血液供應(yīng)來(lái)自脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管應(yīng)屬于心，故其病變可從心論治。

濕性AMD病機(jī)可見(jiàn)于心血不能運(yùn)于目則目不能視；或腎水不足以上濟(jì)心火，使心火上炎而致脈絡(luò)出血?；谛难＿\(yùn)行與目需要保持脈道的通暢，呂海江等[19]強(qiáng)調(diào)升陽(yáng)通絡(luò)，從心論治眼病，針對(duì)眼底黃斑水腫，以祛濕化痰利水、活血化瘀通絡(luò)為治法治療；而對(duì)于心血不足等因素導(dǎo)致的目病，則認(rèn)為其本在脾，因此沒(méi)有列為從心論治眼科病的治法，可供同道借鑒。王明芳[20]認(rèn)為濕性AMD多因思慮過(guò)度，陰精暗耗，致心火上擾，迫血外溢引起，故脈絡(luò)膜的出血多可從手少陰心經(jīng)著手治療，在清心火的同時(shí)予以補(bǔ)腎水，從而達(dá)到水火既濟(jì)的狀態(tài)，主以駐景丸加減治療。由于脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜解剖生理上存在的特殊關(guān)系，它們的病變常相互影響，因而在治心的同時(shí)又要兼顧肝。邱禮新[21]認(rèn)為治療濕性AMD在補(bǔ)益精血的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)腎水以熄心火，抑制新生血管的產(chǎn)生。通過(guò)以上文獻(xiàn)可知，從心論治AMD，主要針對(duì)濕性AMD出現(xiàn)水腫、脈絡(luò)膜新生血管，干性AMD罕有文獻(xiàn)報(bào)道。

5 從肺論治

《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“諸氣者皆屬于肺，”肺為氣主，氣和則目明，《靈樞·決氣》云：“氣脫者，目不明?！狈沃餍l(fā)肅降，兩者相互制約，互濟(jì)協(xié)調(diào)，使全身血脈通利，眼絡(luò)通暢，若宣降失常，則目病。陳達(dá)夫[5]認(rèn)為“目病雖多由肝，而常統(tǒng)于肺”。邱禮新[21]認(rèn)為AMD腎虛為發(fā)生病變的根本，補(bǔ)虛應(yīng)貫徹治療始終。根據(jù)“內(nèi)五輪”假說(shuō)，黃斑屬脾，脈絡(luò)膜玻璃膜屬肺，而AMD的病理變化是 “由于玻璃膜的損害（增厚、變性、破裂）導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮的病變，又進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜的退行性病變。而玻璃膜的損害又是產(chǎn)生脈絡(luò)膜來(lái)源的新生血管的先決條件[22]”，而大量玻璃膜疣的出現(xiàn)是AMD前期的突出癥候，病程處于此階段時(shí)，在健脾、固腎的同時(shí)，阿膠、沙參、百部、白芨、山藥等補(bǔ)肺固金中藥可以應(yīng)用，抵抗新生血管內(nèi)皮細(xì)胞芽的消化侵蝕，進(jìn)而達(dá)到防治的目的。

陳憲民[23]認(rèn)為肺居上焦，氣主下行，肺氣肅降可使水液循三焦行于下源，氣化布于全身，故有“肺主行水”和“肺為水之上源”之說(shuō)。目為清竅，居于高位，若肺氣不得下降，則水行逆亂，上漬于目，會(huì)出現(xiàn)眼底視盤水腫，視網(wǎng)膜彌漫性滲出，脈絡(luò)膜黃白色團(tuán)塊狀滲出，治療采用瀉肺行水、通利三焦水道之法，常用桑白皮、葶藶子、薏苡仁、車前子、茯苓、豬苓、滑石、木通、澤瀉等品。朱煒敏[24]研究古代眼科文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，《審視瑤函》與肺有關(guān)的目病約20余癥，占近1/5，《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》所載72癥中，入肺經(jīng)或兼入肺經(jīng)者占1/3，可說(shuō)明目病從肺論治具有一定的臨床意義，治療肺失宣降所致的黃斑水腫，以肺氣宣降復(fù)常為其治法。從上可知，肺氣虛弱及肺氣宣降失常均可引起AMD，治療針對(duì)病因病機(jī)辨證論治方可獲效。

6 總結(jié)

隨著全球老齡化趨勢(shì)日益突出，AMD的患病率也不斷上升，西醫(yī)治療目前缺乏十分特效的手段，對(duì)于干性AMD一般認(rèn)為補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等有助于AMD的預(yù)防；濕性AMD的治療多是針對(duì)AMD已形成的脈絡(luò)膜新生血管，主要是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子療法、光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、激光等，其中，抗血管?nèi)皮生長(zhǎng)因子療法被認(rèn)為是目前首選治療濕性AMD的方法，但其改善視力的效果有限，常易復(fù)發(fā)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦較重；光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼凹す庖仔纬神：?，遠(yuǎn)期療效差。由于濕性AMD不可治愈，病情往往隨時(shí)間延長(zhǎng)而遷延，因此AMD是眼科界疑難眼病之一。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更加深入，不少臨床研究顯示中醫(yī)治療AMD取得了較好的效果，而且不良反應(yīng)少，具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。

臟腑之間互為聯(lián)系，生克乘侮變化無(wú)間。鑒于本病的復(fù)雜性，目前中醫(yī)臨床醫(yī)家多從五臟相關(guān)論治，關(guān)紅丹[25]認(rèn)為AMD為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾氣虛弱、肝腎精血不足是本，痰濕、血瘀是標(biāo)，前者始終貫穿于疾病的全過(guò)程。李傳課等[26]認(rèn)為年老體衰、肝腎虧虛是AMD發(fā)病的根本病機(jī)，肝陽(yáng)偏亢、心火上炎，迫血妄行是AMD出血的常見(jiàn)病機(jī)。曾慶華等[27]認(rèn)為AMD是標(biāo)在黃斑（屬脾胃），本在黃斑之下的脈絡(luò)膜（屬少陰心腎），病位在視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體等組織，該組織既富有心所主的血脈，又富有腎所主的色素，與脾腎心三臟密切相關(guān)。我們看到濕性AMD涉及多個(gè)臟腑，臨床處方時(shí)，需根據(jù)發(fā)病年齡、病程、眼底表現(xiàn)、病理特征及全身情況綜合加以辨證論治，結(jié)合輪臟相應(yīng)的五行生克制化關(guān)系，采取整體辨證和局部辨證相結(jié)合的原則，整體辨證時(shí)要兼顧眼底病的特點(diǎn)，局部辨證時(shí)也要注意全身狀態(tài)。當(dāng)眼內(nèi)病變而全身無(wú)證可辨時(shí)，辨證以局部辨證為主，其中，“內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)對(duì)應(yīng)學(xué)說(shuō)”，眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)與中醫(yī)五臟對(duì)應(yīng)的 “內(nèi)五輪”假說(shuō)，可以作為指導(dǎo)AMD診治的一種思路和方法。