薛金剛，楊曉丹

作者單位：1上海市長寧區(qū)北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200335 2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200335

1 病例資料

薛某，男性，62歲。訴視物模糊伴頭暈1個月，既往有高血壓病病史，未服用降壓藥，血壓長期穩(wěn)定在 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，否認(rèn)高脂血癥、糖尿病、冠心病等其他病史。2017年11月25日初診。

患者平素從事體力勞動，雙眼均無斜視、復(fù)視病史。于2017年9月27日勞累后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，陣發(fā)性頭痛、惡心，伴視物模糊，視物成雙，無嘔吐，無跌倒，無肢體活動障礙，至居住地縣級人民醫(yī)院，行頭顱核磁共振成像（MRI）提示雙側(cè)額頂枕葉白質(zhì)多發(fā)缺血灶，診斷：（1）腔隙性腦梗死；（2）原發(fā)性高血壓病1級（極高危）。給予靜脈滴注川芎嗪、口服腺苷鈷胺片，治療10 d后，頭暈、頭痛癥狀明顯減輕，仍遺留復(fù)視、視力下降，且行走100 m以上距離，即出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，靜坐休息后可緩解。繼續(xù)上述治療7 d后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2017年11月8日家屬送其至上海市第九人民醫(yī)院眼科就診。檢查結(jié)果：裸眼視力 右眼 1.0，左眼 0.3（-150DC×110°→0.9）。眼壓：右眼8 mm Hg，左眼12 mm Hg。眼位檢查：雙眼可控正位，角膜熒光點(diǎn)位于瞳孔中心，交替遮蓋由外轉(zhuǎn)正。單眼及雙眼各方向眼球運(yùn)動到位。無代償頭位，雙眼分別注視行近距離三棱鏡遮蓋，示-8△。同視機(jī)第一眼位 R/L1°外斜 3°，Titmus立體視為3000秒角。同視機(jī)檢查結(jié)果見圖1。

圖1 患者薛某同視機(jī)檢查結(jié)果

西醫(yī)診斷：（1）右上斜肌不全麻痹；（2）腔隙性腦梗死；（3）原發(fā)性高血壓病1級（極高危）。中醫(yī)診斷：視一為二。就診時神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，額紋對稱，伸舌居中。血壓140/86 mm Hg。舌淡胖、苔薄白，脈弱。辨證為脾氣虛弱證。針刺治療以疏通經(jīng)絡(luò)、健脾補(bǔ)氣為主[1]。

針刺取穴：采用遠(yuǎn)端、臨近、局部三部配穴法；遠(yuǎn)端取足三里，臨近取風(fēng)池、完骨、上天柱、新明1穴[2]；局部取攢竹、上睛明、承泣、四白、瞳子髎、絲竹空等穴。遠(yuǎn)端與臨近風(fēng)池、完骨、上天柱均取雙側(cè)腧穴，新明1穴及局部均取同側(cè)腧穴。

針具規(guī)格：足三里取直徑0.3 mm，長60 mm針灸針，臨近取穴和眼部針刺均取直徑0.25mm，長40mm針灸針，針灸針品牌為蘇州市云龍牌一次性無菌針灸針。

針刺手法：針刺足三里采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法直刺2寸（寸，腧穴定位專用單位）。針刺風(fēng)池穴、上天柱穴、完骨穴時，針尖向同側(cè)瞳孔方向直刺，采用徐入徐出導(dǎo)氣手法[3]，小幅度提插捻轉(zhuǎn)針體，反復(fù)探尋，促使針感到達(dá)眼底，若針感達(dá)到額部，可將針體退出約0.5～1 cm，針尖方向再稍向下刺入，行上述手法，多可使針感傳至眼底，探尋后如針感仍未達(dá)眼底，不可強(qiáng)求。新明1穴向同側(cè)瞳子髎穴方向透刺，使針感傳至目外眥。眼周局部腧穴應(yīng)用透刺法，攢竹向睛明方向透刺1 cm，四白穴透刺承泣穴，瞳子髎透刺至絲竹空，均可使針感向眼周放射。上睛明穴應(yīng)用輕刺緩壓，不捻轉(zhuǎn)，徐徐進(jìn)針法，針尖有阻礙感即停止進(jìn)針，直刺1～1.5 cm，局部有酸脹感。承泣穴沿眶下緣進(jìn)針，自外下向內(nèi)上，緩慢直刺1～1.5 cm，如有阻礙感即后退，針感可傳至眼底。針刺時，醫(yī)患雙方均要靜神守氣，可有效提高針感和預(yù)防意外發(fā)生。

采用普通針刺，未接電針，隔天針刺1次，每次留針20 min，留針期間未行針。首次治療后，患者即覺眼前一亮。5次治療后患者雙眼復(fù)視及頭暈等自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行走500 m后始覺頭暈感。針刺14次后，患者雙眼復(fù)視及頭暈等自覺癥狀消失。2018年1月17日眼科復(fù)診，雙眼正位，角膜熒光點(diǎn)位于瞳孔中心，交替遮蓋由外轉(zhuǎn)正。單眼及雙眼各方向眼球運(yùn)動到位。無代償頭位，雙眼分別注視行近距離三棱鏡遮蓋，示-12△。同視機(jī)第一眼位正位，Titmus立體視為80秒角。隨訪6個月，病情無反復(fù)。

2 討論

眼肌麻痹多由于眼外傷、感染、腦血管意外等導(dǎo)致神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變而引起，包括單條或多條眼外肌完全性或部分性麻痹[4]。中醫(yī)將該病歸入“視一為二”“目偏視”等范疇，認(rèn)為多由眼部經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失去濡養(yǎng)所致。眼病針刺重在辨病，結(jié)合辨證，明確診斷是治療本病的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確選擇與麻痹肌相關(guān)的穴位是治療本病、提高療效的關(guān)鍵。針刺治療眼肌麻痹有確切的療效。在對該病例的治療中，筆者采用遠(yuǎn)端、臨近、局部三部配穴法，取麻痹肌局部腧穴為主穴，以起到直接興奮麻痹肌肉的作用；臨近取穴針感直達(dá)眼底的腧穴為配穴，以達(dá)調(diào)理氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的目的；辨證遠(yuǎn)取適合脾氣虛弱型之足三里穴，補(bǔ)益全身氣血。針刺時，醫(yī)患雙方均要靜神守氣，術(shù)者應(yīng)專心施針，仔細(xì)探尋穴位和找準(zhǔn)針刺的方向，行針時細(xì)細(xì)體會針下得氣的感覺，使氣至病所，尤其是針刺風(fēng)池、上天柱、完骨穴的時候，如何控制將針感到額頭轉(zhuǎn)變?yōu)獒樃械窖鄣?，是筆者的個人經(jīng)驗(yàn)，筆者體會可以明顯提高療效，值得進(jìn)一步探究，但在針刺的過程中應(yīng)謹(jǐn)防意外發(fā)生。