張春陽，楊 斌，趙士軍，石秋艷

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000； 2.唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院介入科，河北 唐山 064000)

對急性腦梗死患者，早期開通血管與預(yù)后密切相關(guān)[1]。超早期使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA)進(jìn)行溶栓是目前急性腦梗死最有效的治療方法之一，但閉塞大血管再通率僅為13%～18%[2]。2015年美國心臟協(xié)會(American Heart Association， AHA)/美國卒中協(xié)會(American Stroke Association， ASA)發(fā)布的《急性缺血性卒中治療指南》[3]推薦，對發(fā)病6 h內(nèi)的頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈閉塞患者可行血管內(nèi)支架取栓術(shù)進(jìn)行治療，但對大腦中動脈M2段閉塞患者是否應(yīng)行取栓治療目前仍無統(tǒng)一意見。本研究觀察對大腦中動脈M2段閉塞的急性腦梗死患者行血管內(nèi)支架取栓術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2017年6月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院和唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院接受血管內(nèi)支架取栓治療的23例急性腦梗死患者的資料，男14例，女9例，年齡41～82歲，平均(69.0±12.7)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke scale， NIHSS)評分(11.57±4.84)分。23例中，合并高血壓16例，糖尿病7例，心房顫動5例，高脂血癥8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》[4]診斷為急性腦梗死；②發(fā)病時(shí)間≤6 h；③發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分≥7分，考慮大血管閉塞；④經(jīng)DSA證實(shí)為大腦中動脈M2段閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中項(xiàng)目早期CT(alberta stroke program early CT， ASPECT)評分<6分；②心、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；③血液系統(tǒng)疾病或影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松致出血風(fēng)險(xiǎn)高。

1.2 儀器與方法 采用Philips UNIQ FD20 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過閉塞段(圖1A)，經(jīng)造影確認(rèn)血管真腔(圖1B)后釋放取栓支架，如DSA示大腦中動脈顯影良好(圖1C)，向微導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非班6～8 ml，再以6～8 ml/h速度持續(xù)靜脈泵入替羅非班(推注量及泵入速度根據(jù)患者體質(zhì)量而定)。釋放支架5 min后,將微導(dǎo)管及取栓支架取出，期間停止滴注高壓水并以負(fù)壓抽吸導(dǎo)管，DSA示大腦中動脈顯影良好(圖1D)時(shí)手術(shù)結(jié)束。如效果不滿意，可重復(fù)上述操作，但每例患者總?cè)∷ù螖?shù)不超過3次。囑患者術(shù)后24 h口服抗血小板聚集藥物(與替羅非班重疊4 h)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要包括：①閉塞血管再通情況，取栓后即刻行DSA，采用腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)分級標(biāo)準(zhǔn)評估閉塞血管再通情況，閉塞血管達(dá)2b/3級認(rèn)為再通良好；②治療效果，取栓后7天進(jìn)行NIHSS評分，并與治療前評分對照，評分降低≥4分認(rèn)為治療有效，評分升高≥4分或患者死亡認(rèn)為惡化，介于二者之間者為無效[5]；③預(yù)后，取栓后90天采用改良Rankin量表[5]評價(jià)預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～6分(包括死亡)為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

23例中，11例取栓前接受靜脈溶栓治療，7例(7/23，30.43%)采用 rt-PA，4例(4/23，17.39%)采用尿激酶，溶栓效果均不佳；入院至取栓時(shí)間為(76.01±6.90)min，穿刺至血管再通時(shí)間為(112.03±3.50)min。取栓后72 h內(nèi)3例發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，其中1例為癥狀性出血，行去骨瓣減壓術(shù)；2例為非癥狀性腦出血，未予特殊處理。

對23例患者取栓后，21例(21/23，91.30%)血管再通良好。取栓后7天NIHSS評分為(7.22±4.58)分，12例(12/23，52.17%)治療有效，1例(1/23，4.35%)惡化，10例(10/23，43.48%)無效。取栓后90天預(yù)后良好10例(10/23，43.48%)，預(yù)后不良13例(13/23,56.52%)。

3 討論

積極有效開通閉塞血管是急性腦梗死治療的關(guān)鍵，目前常用方法包括靜脈溶栓及血管內(nèi)介入治療，而單純靜脈溶栓效果有限[6]。2015年AHA/ASA發(fā)布的《急性缺血性卒中治療指南》[3]中強(qiáng)調(diào)，對頸內(nèi)動脈和/或大腦中動脈M1段閉塞患者推薦采用血管內(nèi)治療(Ⅰ級推薦A級證據(jù))[3]；但對于機(jī)械取栓能否使大腦中動脈M2段閉塞患者獲益，目前尚未獲得一致結(jié)論。

有研究[7]報(bào)道，與藥物治療相比，血管內(nèi)取栓術(shù)能明顯降低大腦中動脈M2段閉塞急性腦梗死患者發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的致殘率，但取栓后3個(gè)月患者預(yù)后良好率較藥物治療組無明顯升高，可能與大腦中動脈M2段血管管徑較小、管壁較薄以及出血風(fēng)險(xiǎn)高等因素有關(guān)。Bhogal等[8]回顧性分析585例接受血管內(nèi)取栓術(shù)的大腦中動脈M2段閉塞患者(M2段閉塞組)，并與M1段閉塞患者(M1段閉塞組)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)2組患者血管再通率及出血轉(zhuǎn)化率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但M2段閉塞組患者預(yù)后良好率更高(P<0.05)。Qureshi等[9]對比M2段閉塞患者接受靜脈溶栓(溶栓組，n=34例)及取栓(取栓組，n=17例)的療效及安全性，在調(diào)整了年齡、NIHSS評分等相關(guān)因素后，2組患者的預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)，但取栓組患者死亡率及致殘率更低(P均<0.05)。

本研究對23例M2段閉塞急性腦梗死患者行血管內(nèi)取栓術(shù)，其中21例(21/23，91.30%)取栓后血管再通良好，取栓后7天12例患者NIHSS評分較治療前下降≥4分，提示早期血管再通能夠快速改善臨床癥狀，與既往研究[10]結(jié)果一致；但本組取栓后90天預(yù)后良好率僅為43.48%(10/23)，考慮可能與血管再閉塞有關(guān)。取栓后72 h內(nèi)本組3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，但癥狀性出血比例(1/23，4.35%)并不高，提示對大腦中動脈M2段閉塞患者行支架取栓治療安全性較好。