劉慧麗 馬亞欣 黨 群 王秋明 張 荷

(河南大學河南省人民醫(yī)院婦科，鄭州 450003)

對于膀胱陰道瘺，由于早期修補易失敗，通常需等待3個月后經(jīng)腹或經(jīng)陰道修補，以提高修補成功率[1]。參考輸尿管漏診斷后可以及時在膀胱鏡下放置雙J管，故我們主張早期手術，以減少患者痛苦和醫(yī)患糾紛。2013年1月～2017年12月，我們對婦科手術后2個月內(nèi)膀胱陰道瘺13例行腹腔鏡下早期瘺口修補術，現(xiàn)進行回顧性分析，探討早期修補的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，年齡37～58歲，(49.8±7.0)歲。因子宮肌瘤(5例)、子宮腺肌病(5例)或子宮內(nèi)膜息肉(3例)行全子宮切除術。腹腔鏡手術7例，其中1例術中膀胱損傷2 cm行修補；經(jīng)腹手術6例。子宮正常大小～如孕12周。術后開始漏尿時間6～23 d，(14.3±4.7)d。體檢見陰道頂端有液體流出，膀胱亞甲藍試驗見陰道內(nèi)紗布藍染。均行膀胱鏡檢查，見瘺口位于膀胱三角區(qū)或底部，距離輸尿管開口0.5～3 cm，其中2例瘺口距離輸尿管口0.5 cm，均放置雙J管。膀胱陰道瘺診斷后及時手術，修補手術距離子宮手術時間11～46 d，(28.5±11.2)d。

1.2 手術方法

膀胱截石位，腹部及外陰消毒鋪巾，放置導尿管。臍部穿刺形成CO2氣腹，在臍上3 cm避開原手術瘢痕處放置第1個trocar，分別于左下腹、右下腹及臍左側(cè)4 cm處放置3個輔助trocar。探查盆腔，盆腔內(nèi)均有不同程度大網(wǎng)膜和(或)腸管與腹壁、盆壁粘連。分離粘連，鈍性分離陰道頂端粘連及膀胱腹膜反折處，并向膀胱底部游離暴露膀胱。用亞甲藍1支+生理鹽水400 ml經(jīng)尿管逆行灌入膀胱，確認瘺口大小、位置及數(shù)量。充分游離瘺口周圍膀胱后壁與陰道之間粘連。剪除瘺口周圍壞死組織和瘢痕。距離瘺口邊緣1 cm用1-0可吸收縫線U形間斷加連續(xù)縫合2遍。再次經(jīng)尿管向膀胱灌入亞甲藍溶液，確認無藍色液體滲漏。將大網(wǎng)膜沿無血管區(qū)自結腸系膜切斷，將帶血管蒂的大網(wǎng)膜無扭轉(zhuǎn)縫合固定于瘺口表面，大網(wǎng)膜覆蓋面積應超過縫線邊緣外1 cm。常規(guī)放置盆腔引流管。保留尿管2～3周，持續(xù)開放，尿常規(guī)檢查正常后拔出。術后常規(guī)給予抗生素預防感染。

1.3 臨床療效評價[1]

術后1個月門診復查，包括主訴和婦科查體，必要時行膀胱鏡檢查。無陰道內(nèi)漏尿，排尿正常為修補成功。

2 結果

1例因大網(wǎng)膜粘連沒有覆蓋大網(wǎng)膜，其余12例手術順利。手術時間105～197 min，(148.2±24.0)min。出血量80～120 ml，(103.9±11.6)ml。瘺口大小5～20 mm，(13.1±4.8)mm。術中無腸管、輸尿管損傷和大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。5例術后3日內(nèi)一過性發(fā)熱(<38.5 ℃)。1例僅行瘺口修補未加大網(wǎng)膜創(chuàng)面覆蓋者手術失敗，術后5天再次漏尿，等待3個月后轉(zhuǎn)泌尿外科行二次開腹修補手術成功；12例修復成功，術后2～3周拔尿管，術后1個月門診復查無陰道漏尿，排尿正常。13例隨診8～16個月(中位數(shù)12個月)，無漏尿復發(fā)，排尿正常。7例術后1個月門診復查時訴輕微腹痛，彩超顯示盆腔有不均質(zhì)包塊。4例出現(xiàn)尿頻尿急等癥狀，尿常規(guī)顯示白細胞及細菌計數(shù)升高，診斷為泌尿系感染，抗生素抗感染治療治愈。

3 討論

3.1 膀胱陰道瘺早期修補手術可行性

膀胱陰道瘺傳統(tǒng)手術方法是在瘺口出現(xiàn)后3～6個月，待瘺口周圍炎癥水腫消退后，行經(jīng)腹或經(jīng)陰道瘺口修補，以提高修補成功率[2]。Pshak等[3]認為瘺口形成后6周足以使炎癥減輕并適合手術，無論是對原發(fā)還是復發(fā)的單純膀胱陰道瘺，都沒有必要等到6～8周之后再做手術。Zinman等[4]認為除非有嚴重感染、急性盆腔炎征象以及放療相關瘺等禁忌證，對不復雜瘺行早期干預并不影響閉合率。對于輸尿管瘺，目前主張發(fā)生后早期放支架或手術修補[3]。借助這一早期積極干預治療理念，我們對發(fā)生在2個月內(nèi)的膀胱陰道瘺在腹腔鏡下進行瘺口修補+大網(wǎng)膜創(chuàng)面覆蓋，12例均獲成功，1例單純行腹腔鏡下瘺口修補未加大網(wǎng)膜創(chuàng)面覆蓋者手術失敗。因此，早期腹腔鏡下對膀胱陰道瘺進行修補是可行的。

3.2 大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面的作用和效果

文獻報道大網(wǎng)膜具有吸收、分泌、包裹粘連、抗炎保護等作用[5]，能控制炎癥傳播，促進血運重建、結構重塑和組織再生。目前大網(wǎng)膜移位已經(jīng)成功用于治療感染，如縱隔炎和慢性顱骨骨髓炎等[6]。利用大網(wǎng)膜修復和包裹特性，我們用大網(wǎng)膜對修補的瘺口創(chuàng)面固定覆蓋，以吸收修補后瘺口處滲液，及時粘連堵漏，使早期還處于炎癥水腫期的瘺口修補成功。

3.3 早期修補手術成功的關鍵

膀胱陰道瘺早期修復應采用無張力縫合，這是修補手術成功的關鍵[2]。但早期瘺口修補時，周圍組織嚴重水腫，無法做到無張力縫合。我們采用嚴密縫合，即反復連續(xù)或間斷縫合瘺口周圍組織，以充盈膀胱時不發(fā)生滲漏為準，再借助帶血管的大網(wǎng)膜對修補處固定覆蓋，利用大網(wǎng)膜抗炎、包裹及粘連特性使瘺口閉合。如果僅行嚴密縫合，不用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，即使當時試漏時無滲漏，當瘺口處組織炎癥水腫消退后，仍會發(fā)生漏尿。本組1例手術失敗者，單純行嚴密縫合，在修補術后5天再次發(fā)生漏尿。因此，嚴密縫合加大網(wǎng)膜覆蓋是保證早期瘺口修補手術成功的關鍵。

3.4 腹腔鏡下修補手術的優(yōu)勢

目前關于膀胱陰道瘺的修補并沒有標準化的治療方案，Bodner-Adler等[7]關于膀胱陰道瘺修補術的系統(tǒng)回顧及meta分析表明，陰式修補仍占主要部分(39%)，開腹手術占36%，腹腔鏡下修補占15%，經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合方法占3%；腔鏡修補的成功率為98.87%，而陰式和開腹修補術分別為93.82%和97.05%，三者成功率沒有區(qū)別。腹腔鏡下修補術近10余年的發(fā)展非常迅速。Tenggardjaja等[8]認為腹腔鏡下修補較開腹手術具有疼痛輕、住院及恢復時間短的優(yōu)勢。我們認為在腹腔鏡下修補具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復快、手術視野暴露好的特點，腹腔鏡下組織容易分離，大網(wǎng)膜容易獲取，患者及家屬容易接受。

3.5 手術技巧

①使用稍粗縫線如1-0可吸收縫合線連續(xù)縫合，拉力適中，避免縫線切割水腫組織。②距離瘺口邊緣1 cm以上進針，連續(xù)縫合來回多次，以嚴密不發(fā)生滲漏為準。③注意輸尿管開口位置，避免縫合時發(fā)生二次損傷。如果瘺口離輸尿管開口位置較近，可放置輸尿管支架預防損傷。④縫合完成后經(jīng)導尿管逆向膀胱灌入亞甲藍液400 ml試漏，如有滲漏，可在滲漏處縫合加固。⑤截取一段帶血管的大網(wǎng)膜，對修補好的瘺口進行縫合固定覆蓋，大網(wǎng)膜覆蓋范圍應超過創(chuàng)面及所有縫線處，這是早期修補手術成功的關鍵。⑥腹腔鏡下操作難點是粘連分離和鏡下縫合，對術者的專業(yè)技能和經(jīng)驗要求高[8,9]，建議手術由具有腹腔鏡四級手術能力的醫(yī)師實施。

3.6 手術的并發(fā)癥

朱蘭[10]認為直接損傷的尿漏應盡早手術修補，其他原因所致應等待3～6個月，因為此時組織器官嚴重水腫粘連，分離時極易發(fā)生腸管破裂等嚴重并發(fā)癥，加之患者剛經(jīng)歷手術，可能體質(zhì)弱、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。Theofanides等[11]報道膀胱陰道瘺修補術后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，最常見的是尿路感染(8%)，其他并發(fā)癥包括出血需要輸血(3%)、淺表傷口感染(2%)、膿毒癥或膿毒性休克(1.5%)和深靜脈血栓(0.5%)。但早期應用腹腔鏡修補膀胱陰道瘺有以下特點：①瘺口位置大多處于盆腔最低位，接近陰道頂端或膀胱后壁，遠離小腸活動區(qū)域和直腸，發(fā)生腸管與瘺口粘連的情況少見，可避免腸管損傷；②盆腔雖然粘連嚴重，但不致密，腹腔鏡下容易分離。本組13例無腸管、輸尿管損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥。5例術后3日內(nèi)一過性發(fā)熱(<38.5 ℃)，7例術后輕微腹痛，B超盆腔有不均質(zhì)包塊，為大網(wǎng)膜組織包裹，不需特殊處理。

總之，膀胱陰道瘺早期行腹腔鏡下修補加大網(wǎng)膜覆蓋手術，成功率高，并發(fā)癥少，對于提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。但本研究為回顧性研究，且樣本量少，尚需大樣本的對比研究驗證。