唐靜，程曉斌，陳洪，畢玉田，楊勇

醫(yī)療不良事件的發(fā)生日漸成為世界性的問題。世界衛(wèi)生組織資料表明，3.7%～16.6%的住院患者曾發(fā)生過醫(yī)療不良事件，其中，35%～50%的不良事件被認為可以通過系統介入加以避免[1]。研究顯示，醫(yī)療不良事件已成為導致患者死亡的第三大原因[2-3]。當前國際上對醫(yī)療不良事件尚未形成統一定義。美國醫(yī)學聯盟(Institute of Medicine，IOM)將醫(yī)療不良事件定義為：與疾病的自然轉歸相反，由醫(yī)療導致的傷害、延長了病人的住院時間、導致病人殘疾的一切事件，包括可預防和不可預防的不良事件?？深A防的不良事件指醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷；不可預防的不良事件指正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的損傷。美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會醫(yī)院評審標準(JCI)定義醫(yī)療不良事件為：“在醫(yī)療機構發(fā)生的、預料之外的、非預期的或潛在的危險事件，包含警訊事件”[4]。除醫(yī)療不良事件外，國內外文獻中常用醫(yī)療差錯(medical errors或medical mistakes)及醫(yī)療事故(medical malpractices)等術語，因IOM對醫(yī)療差錯的定義與醫(yī)療不良事件類似，因此部分權威機構和學者們將醫(yī)療不良事件和醫(yī)療差錯等相互替用[5]。目前，當代醫(yī)院管理模式已經從“盲目擴大規(guī)模”向“醫(yī)療內涵質量建設”轉變[6]。對醫(yī)療不良事件(medical adverse events)進行有效管理是提升醫(yī)院內涵質量建設的重要途徑?！夺t(yī)院投訴管理辦法》 《醫(yī)療質量安全事故報告暫行規(guī)定》均對醫(yī)院不良事件上報提出了明確管理要求。國家衛(wèi)生計生委于2016年11月頒布《醫(yī)療質量管理辦法》，要求醫(yī)療機構建立醫(yī)療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的基礎。在此種背景下，本研究以某三級甲等醫(yī)院開發(fā)應用的醫(yī)療不良事件信息化管控系統為評估案例，該醫(yī)院2011年前不良事件的報告實行手工表單填寫的上報方式，費時費力，效果不佳，醫(yī)院于2012年起積極推行不良事件信息化管控系統，同時對醫(yī)療不良事件的處理流程進行改進，在減少醫(yī)療投訴發(fā)生、改善醫(yī)患關系方面取得了一些成效。

1 案例醫(yī)院醫(yī)療不良事件信息化管控系統的應用

1.1 醫(yī)療不良事件的上報原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則，包括報告本人或本科室的不良事件，也可報告他人或其他科室的事件；可實名報告也可匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，管理部門將嚴格保密。同時，各科室必須將不良事件上報規(guī)定納入醫(yī)務人員的教育培訓計劃中。

1.2 醫(yī)療不良事件的上報時限

緊急情況應立即報告，非緊急情況在12小時內上報。

1.3 醫(yī)療不良事件的上報事項及對口部門

結合該醫(yī)院臨床實際情況，將需要上報的醫(yī)療不良事件細分為護理類、輸血類、感染控制類、醫(yī)療質量類和藥劑類五大類。相應不良事件報送至相應對口部門。其中，質量管理科主要接收非預期再手術、醫(yī)生治療或手術操作差錯、工作差錯、接近差錯及其他意外事件上報。

1.4 醫(yī)療不良事件的上報方式

各科室分配專用的用戶名和密碼，上報人員登錄“不良事件上報平臺”，填寫相關信息即可上報。

1.5 醫(yī)療不良事件的監(jiān)督及質量改進

該院質量管理科主要負責醫(yī)療不良事件的監(jiān)督和質量改進工作，包括督促科室限期整改、審核對口部門整改方案、追蹤整改措施執(zhí)行情況及效果，并就事件處置結果提出意見：①對口部門接報不良事件后，須在規(guī)定時限內回復解決。如逾時未處理，需將原因書面上報質量管理科；若對口部門隱瞞不報，一經查實，按照相應管理規(guī)定處罰。②科室上報不良事件后，在規(guī)定時限內未得到回復，可直接上報質量管理科，質量管理科即刻展開調查并予以回復。③科室定期分析本科內部不良事件相關數據，并采取預防措施；對口部門運用質量管理工具分析收集到的各類不良事件相關數據，并將匯總結果上報質量管理科；質量管理科總結相關數據，制定整改措施并適時設置品質指標，確保改善效果。④醫(yī)院將預防和發(fā)現不良事件納入質量與安全改進計劃，定期向員工傳遞有關質量改進與患者安全工作信息。

2 取得的成效

2.1 醫(yī)療數質量指標的提升

該院自2012年加強對醫(yī)療不良事件的管理以來，截止到2017年，全院共收治患者人數由95 630人次增加到121 043人次，6年間收治患者人數增加了26.57%。在患者人數上升的同時，醫(yī)院的醫(yī)療投訴發(fā)生率卻在逐年下降，2012年醫(yī)院投訴發(fā)生率為3.16‰，到2017年下降至2.55‰；不良事件漏報率由2012年的33.77%下降到2016年的26.25%；每月對住院患者實施滿意度抽樣調查，患者滿意率逐年增加，由2012年的89.98%增加到2017年的93.43%。

2.2 醫(yī)療制度不斷完善

發(fā)現不良事件后，各科室應深入分析，采取措施，制定整改方案，并形成一系列適用于醫(yī)院內部的管理制度。其中最具代表性的是：2012年，管理部門針對小兒科危急值報告的不良事件，開展了質量與安全管理小組討論會，現場對不良事件發(fā)生原因進行分析，提出在急診報告制度中增加“危急值必須在檢驗完成10分鐘內報告臨床并記錄”和“采用電話方式報告危急值”等改進措施，最終形成了醫(yī)院內部的《危急值報告制度》。

2.3 質量管理工具得以應用

該院常采用根本原因分析(RCA)、質量環(huán)(PDCA循環(huán))、魚骨圖、頭腦風暴法、品管圈(QCC)等質量管理工具對不良事件發(fā)生原因進行深入分析。除管理部門外，上述管理工具的應用激發(fā)了醫(yī)院臨床科室的學習熱情，科室質量與安全管理小組定期學習，將質量管理工具的應用范圍擴大，并從中受益。

2.4 強化了人員的安全意識

隨著醫(yī)療不良事件信息化管控系統的深入應用，管理部門對不良事件給予高度重視，發(fā)現不良事件第一時間不是追責，而是積極尋找原因，并形成質量持續(xù)改進的醫(yī)療機制?？剖覍︶t(yī)療不良事件上報的積極性逐漸提高。為杜絕同類事件再次發(fā)生，管理部門及時總結，定期召開醫(yī)療缺陷討論會，將各類事件的處理意見內部公示，利用“每周一法”等多種形式組織醫(yī)務人員學習和誡勉，全院上下對不良事件的認識不斷強化。

3 討論

從本研究上報的醫(yī)療不良事件整體上看，護理方面的不良事件較醫(yī)療方面多。有文獻報道，原因是醫(yī)生平均每天為患者服務的時間約30分鐘，而護理是24小時。在醫(yī)療不良事件的類型中，除診斷錯誤外，每類醫(yī)療不良事件都可能包含護理的成分。資料顯示，醫(yī)療不良事件在老年患者和兒童中的發(fā)生率和傷害程度最高[7]。雖然發(fā)生醫(yī)療不良事件的原因眾多，但80%以上涉及人為錯誤。研究表明，約70%的醫(yī)療不良事件發(fā)生的主要原因是溝通問題[8]。醫(yī)療事故在很大程度上是可以預防的。Jylh?等[9]的研究發(fā)現，醫(yī)院不良事件報告中最重要的是錯誤反饋、管理人員對安全的重視以及激發(fā)組織形成良好的學習環(huán)境[10]。因此，醫(yī)療機構營造積極的安全文化氛圍至關重要。

案例醫(yī)院的醫(yī)療不良事件信息化管控系統在很大程度上對醫(yī)院內部不良事件的處理起到了積極的效果，通過堅持運用不良事件上報平臺，及時反饋，定期總結分析醫(yī)療不良事件發(fā)生原因并進行持續(xù)質量改進，形成PDCA循環(huán)，醫(yī)療不良事件的漏報率有所降低，患者投訴率不斷降低，住院患者滿意率逐年升高，但仍需要進一步完善：①上報人員對患者基本信息、導致醫(yī)療不良事件原因及臨床癥狀描述、采取措施等相關內容的填報完整性較差，某些情況下會影響管理部門對醫(yī)療不良進行準確、快速、有效地判斷和處理。②上報人員主要以護士為主，其他醫(yī)務工作人員參與積極性較低[11]。③部分醫(yī)務工作者對自愿報告醫(yī)療不良事件存在認知障礙，認為報告的事件得不到對口部門的反饋，填寫表格費時費力等。④對未造成明顯不良后果的醫(yī)療不良事件，如臨界差錯，醫(yī)務人員可能擔心受到責問而隱瞞不報。

目前，歐洲各國已建立信息交換系統—The Internal Market Information(IMI)System[12]。使用該信息交換系統的成員國可及時共享各類不良事件的具體信息。這種數據共享的模式對互聯網技術提出了更高的要求，也為提升醫(yī)療質量、保障患者安全的下一步發(fā)展提供了目標。