李愛玉，楊鵬斐

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2015級(jí)本科生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)學(xué)中將氣的運(yùn)動(dòng)稱為“氣機(jī)”，其理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！吧⒔?、出、入”為氣機(jī)的基本運(yùn)動(dòng)形式，四者相互制約共同維持著氣機(jī)的協(xié)調(diào)。《素問·舉痛論篇》言：“百病生于氣也。”此話說明諸多疾病皆與氣機(jī)失調(diào)有著密切的聯(lián)系，陽明腑實(shí)證亦不例外。陽明腑實(shí)證是《傷寒論》的重要內(nèi)容之一，其主要是由于燥熱與腸中糟粕搏結(jié)、阻滯腸腑氣機(jī)所致。大腸功能以通為用，以降為順，當(dāng)大腸阻滯不通，其氣機(jī)“降”的功能失常時(shí)，臨床便會(huì)出現(xiàn)大便秘結(jié)、腹部脹滿、疼痛拒按等癥狀，與西醫(yī)學(xué)中的急性腸梗阻癥狀極為相似。

1 臟腑氣機(jī)升降理論

氣機(jī)升降理論闡述了升降出入運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)有維持人體呼吸、飲食、二便等基本生理功能的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“升降出入，無器不有”，但氣機(jī)因?yàn)槿梭w五臟六腑各自不同的特點(diǎn)而表現(xiàn)出不同的功能，根據(jù)“五臟者，藏精氣而不瀉也”的生理特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為五臟氣機(jī)內(nèi)守而以“入”為主的基本特征;根據(jù)“六腑者，傳化物而不藏”的生理特點(diǎn)，主要體現(xiàn)六腑氣機(jī)降瀉而以“出”為主的基本特征[1]。周學(xué)海[2]言：“內(nèi)傷之病，多病于升降?！北砻骷膊〉陌l(fā)生發(fā)展與氣機(jī)升降有著十分密切的聯(lián)系。故筆者在本篇文章中主要論述氣機(jī)升降對(duì)于陽明腑實(shí)證的影響。陽明腑實(shí)證與肺、脾、胃、腎、大腸的氣機(jī)升降關(guān)系密切?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肺者，氣之本?！狈螝馍l(fā)與肅降作用是肺生理功能的根本，部分醫(yī)家有“肺臟有主氣司呼吸、通調(diào)水道的作用，其功能的發(fā)揮賴于肺臟氣機(jī)宣發(fā)、肅降的作用”的認(rèn)識(shí)[2]。脾胃居于中焦，為后天之本，是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐?！杜R證醫(yī)案指南·脾胃門》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼渲衅庵魃?，胃氣主降濁，兩者相互為用，共同維持中焦功能。腎為人體元?dú)庵?。《類證制裁·喘證》記載：“腎為氣之根。”《素問·金匱真言論篇》言：“腎……開竅于二陰。”腎主納氣的功能對(duì)于全身氣機(jī)以及魄門開合至關(guān)重要?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”其功能主要為傳導(dǎo)糟粕并推動(dòng)其排出體外，此功能的正常有賴于大腸“氣”的推動(dòng)作用。

2 從氣機(jī)失調(diào)分析陽明腑實(shí)證

陽明腑實(shí)證中“陽明”意指足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及其所指的胃、大腸兩腑?！秱摗返?80條曰：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！逼鋵㈥柮鞑〉谋举|(zhì)概括為“胃家實(shí)”3字，此言主要是邪熱入胃與腸中化燥成實(shí)而語。腸中糟粕化燥成實(shí)，熱勢(shì)向上蒸騰，但燥屎結(jié)阻結(jié)于腸內(nèi)，氣機(jī)郁滯不通，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，突出表現(xiàn)有不大便，腹部脹滿疼痛，身潮熱，汗出，舌紅苔黃燥，脈大等。其中身潮熱、汗出以及舌脈為里實(shí)熱證的特征表現(xiàn)；腸中燥熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯不暢，大腸氣機(jī)“降”的功能失常，大便自然干結(jié)不下。秦景明[3]言：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)?！备用鞔_的提出了氣機(jī)阻滯為大便秘結(jié)的本質(zhì)所在；胃中燥熱內(nèi)盛，胃氣降濁功能失常，濁氣不降，“濁氣在上，則生瞋脹”，故出現(xiàn)腹部脹滿；熱邪在內(nèi)與腸中糟粕相合，燥屎內(nèi)結(jié)，腸腑氣機(jī)雍滯不通，不通則痛，表現(xiàn)出腹部疼痛拒按之癥。陽明腑實(shí)證在臨床上常見癥狀并非全部為主癥，亦會(huì)表現(xiàn)出很多兼癥。脾胃二者互為表里，故胃中燥熱首先傷及脾，致使脾的氣機(jī)升降失調(diào)，運(yùn)化輸布津液功能失常，臨床表現(xiàn)出嘔惡，納差等癥狀；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故脾胃氣機(jī)失調(diào)又可影響其他臟腑氣機(jī)出現(xiàn)異常而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[4]。肺與大腸相表里，《醫(yī)精經(jīng)義·上卷》云：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑……謂傳導(dǎo)肺氣，使不逆也?！眱烧邭鈾C(jī)相互影響，當(dāng)大腸氣機(jī)不暢時(shí)，肺的肅降功能失常，肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀。柴松巖[5]認(rèn)為：“二陽”(足陽明胃、手陽明大腸)功能正常與否，影響女性月經(jīng)生理與生殖功能。女子胞為奇恒之府，在不同時(shí)期氣機(jī)守與泄不同，若氣機(jī)失調(diào)，守泄功能失常，會(huì)出現(xiàn)一系列的月經(jīng)不調(diào)及生殖功能異常。

3 從氣機(jī)升降論治陽明腑實(shí)證

自古以來，中醫(yī)學(xué)對(duì)于陽明腑實(shí)證的治療以“下法”為主，提倡用苦寒之品瀉下通便，以達(dá)到治療效果。部分醫(yī)家總結(jié)道：凡陽明腑實(shí)之燥熱內(nèi)結(jié)者，用峻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)之大承氣湯加減治療，多可取得較為理想的療效[6]。西醫(yī)學(xué)對(duì)此病證的治療主要包括胃腸減壓治療、液體治療以及手術(shù)治療等[7]，其治療目的皆為通便、恢復(fù)腸道的功能。中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)治療時(shí)，都是以瀉下通便為主，從而使臟腑氣機(jī)協(xié)調(diào)、生理功能恢復(fù)。

調(diào)暢臟腑氣機(jī)與瀉熱攻下相結(jié)合的思想在中醫(yī)學(xué)部分方劑中有較好的運(yùn)用，其中張仲景的“三承氣湯”便很好地體現(xiàn)出了這一點(diǎn)。3方均用攻下除積的大黃為主要瀉下之藥，且《日華子本草》中曾提及“大黃宣通一切氣，調(diào)血脈”，說明大黃亦有一定的宣通氣機(jī)的功效。大承氣湯攻下除實(shí)之力最強(qiáng)，小承氣湯次之，調(diào)胃承氣湯最弱，對(duì)于這3個(gè)方劑治療力量的強(qiáng)弱，筆者認(rèn)為區(qū)別不在于大黃與芒硝，而在于枳實(shí)與厚樸不同劑量的使用。分析3者藥物組成發(fā)現(xiàn)，大、小承氣湯中均在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上加用了枳實(shí)與厚樸2味，用枳實(shí)以破氣消積散痞，厚樸下氣除滿，兩藥均用于消除氣滯，調(diào)暢氣機(jī)。研究調(diào)胃承氣湯與小承氣湯的方藥配伍發(fā)現(xiàn)大黃用量相同，不同點(diǎn)在于小承氣湯去掉了芒硝與甘草，加用枳實(shí)與厚樸2藥，但小承氣湯的攻下力量相對(duì)強(qiáng)盛，可以有理由認(rèn)為兩者攻下力量的差距有大部分源于枳實(shí)與厚樸2藥?？偟膩碚f枳實(shí)與厚樸兩味藥在承氣湯的瀉下之力方面具有舉足輕重的地位，也可說明調(diào)暢氣機(jī)在陽明腑實(shí)證治療中的重要性。

“金元四大家”之一朱丹溪首創(chuàng)的“提壺揭蓋法”便有調(diào)暢肺臟氣機(jī)以助通下之意?！兜は姆ā吩疲骸胺螢樯辖?，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉?！贝朔ㄔ缦仍谂R床上主要是開泄肺氣以通利水道，治療癃閉之證，但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，此法對(duì)于大便秘結(jié)不通亦有很好的臨床療效[8]。肺主一身之氣，且肺與大腸相表里，大便秘結(jié)不通時(shí)，腸中氣機(jī)阻滯，必然會(huì)上行而影響及肺的氣機(jī)；肺的宣發(fā)與肅降功能對(duì)于大腸的傳導(dǎo)功能以及魄門的開合十分重要，兩者氣機(jī)相互影響，關(guān)系密切，故從宣利肺氣方面入手，間接作用于大腸，使大腸氣機(jī)調(diào)暢，從而改善大腸蠕動(dòng)以及排便功能，使大便順利排出?！稖夭l辨》曰：“陽明溫病，下之不痛，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之……”宣白承氣湯在治療便秘時(shí)亦取得了良好的效果，其方中不僅用大黃來瀉下通便，更是運(yùn)用杏仁與瓜蔞皮二味藥來宣暢肺臟氣機(jī)，可以間接加強(qiáng)攻下通便之力，亦體現(xiàn)出了開利肺氣以通大便之意。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)代患者平素喜食肥甘厚味，便秘相較于其他腹痛等表現(xiàn)來說更多見，與此同時(shí)，臨床上也涌現(xiàn)出了許多在瀉下通便的同時(shí)配合使用調(diào)氣藥物的例子，例如：曹吉?jiǎng)譡9]在診治便秘時(shí)，通便的同時(shí)常兼以補(bǔ)肺或理肺之法，往往取得顯著療效，其中理肺法主要用于咳喘與便秘并見者，此法便是通過恢復(fù)肺臟的宣發(fā)肅降功能，從而調(diào)暢腸道氣機(jī)，使大便得以正常排出；黃穗平[10]認(rèn)為在臨床治療此類病證時(shí)離不開肺與脾胃氣機(jī)的調(diào)暢，他常以紫菀配萊菔子，杏仁配枳殼，來開肺氣，使上竅開泄則下竅自通，同時(shí)也十分注重調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降；田振國[11]也提出了“從氣治秘”，認(rèn)為大便秘結(jié)都可從調(diào)治各臟腑氣機(jī)論治，其中疏肝理氣法運(yùn)用最多，從根本上調(diào)節(jié)大腸的功能，是一種治本達(dá)標(biāo)之法。

4 小 結(jié)

綜上所述，《傷寒論》中陽明腑實(shí)證的本質(zhì)及臨床表現(xiàn)可從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣機(jī)升降理論得到很好的解釋，從三承氣湯的藥物組成、現(xiàn)代臨床醫(yī)家們的經(jīng)驗(yàn)及提壺揭蓋法的臨床運(yùn)用中充分體現(xiàn)出臟腑氣機(jī)調(diào)暢對(duì)于治療陽明腑實(shí)證的重要性。由此可見，臨床治療陽明腑實(shí)證時(shí)不可單用清熱攻下之劑，應(yīng)充分注意到全身臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，則會(huì)取得事半功倍的效果。