趙宏波 公維軍

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院中醫(yī)康復中心，北京 100144

美國癌癥學會官方發(fā)表的“2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)”表明[1]，在全球184個國家和地區(qū)中，中國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率位居中等偏上水平，防控形勢較為嚴峻。并且，人的年齡越大，癌癥發(fā)病率、死亡率相應更大。40歲以后惡性腫瘤發(fā)病率急劇上升，在80歲達到高峰。因此，早期預防、治療工作急需進一步加強，而尋求一種可靠的防治方法顯得尤為必要。中醫(yī)的“體質學說”由來已久，對于疾病預防、治療、判斷預后具有明顯作用。惡性腫瘤疾病的預防、治療同樣需要中醫(yī)體質學說的參與。王琦教授明確提出“九種體質學說”，即：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質?！熬欧N體質學說”是在診療過程中首先要注意辨識人的體質，根據(jù)不同的體質進行調理。中醫(yī)體質學說在臨床中應用于惡性腫瘤的防治，不但進一步豐富了惡性腫瘤的中醫(yī)理論體系，而且也為中醫(yī)防治惡性腫瘤提供了新的思路和方法。筆者結合近年臨床工作經驗及相關文獻報道，從以下5個方面探討中醫(yī)體質與惡性腫瘤的關系：

1 偏頗體質與腫瘤易感

中醫(yī)體質是指在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現(xiàn)的形態(tài)結構、生理機能和心理狀態(tài)方面，綜合的、相對穩(wěn)定的特質，其決定發(fā)病過程中對某些致病因素的易罹性和病理過程中疾病發(fā)展的傾向性[2]。中醫(yī)體質學反映了機體的一種潛在趨勢和對疾病的易感性，體質與發(fā)病傾向密切相關。因此，中醫(yī)不僅需要辨病辨證，還應包括辨體。腫瘤疾病與體質關系密切，先天遺傳和后天因素共同決定了個體的體質，而個體體質決定了腫瘤的易感性。有研究對476例不同年齡階段腫瘤患者進行中醫(yī)體質辨識，發(fā)現(xiàn)在這些腫瘤患者中，平和質僅占18%，而偏頗體質則占到82%，相比一般人群的中醫(yī)體質，平和質占32.14%，偏頗體質占67.86%[3]。因此可見，腫瘤疾病的發(fā)生與體質偏頗具有相關性，其中，又以氣虛、陽虛和瘀血體質為最多。不僅如此，中醫(yī)體質類型與腫瘤TNM 分期同樣具有相關性，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤以濕熱質為主，Ⅲ期和Ⅳ期則以氣虛質為主，氣虛質、濕熱質、氣郁質和陽虛質為惡性腫瘤的常見體質類型[4]。那么，在腫瘤疾病相對高發(fā)的老年人群中，結果又會怎樣呢？有研究對軍隊離退休老年人群，惡性腫瘤患者進行體質辨識。結果發(fā)現(xiàn)：前3位偏頗體質分別為，氣虛質（31.8%）、痰濕質（21.7%）和瘀血質（23.4%）；而在非惡性腫瘤人群中，前3位的體質則是平和質（21.5%）、痰濕質（18.8%）和氣虛質（15.7%）[5]。由此可見，在老年人群中，腫瘤疾病與偏頗體質中的氣虛質、痰濕質同樣關系密切[6]。而在非腫瘤人群中，平和質人群占比較高。為了進一步佐證這一結論，有學者通過多因素回歸分析進行了腫瘤保護體質的研究，發(fā)現(xiàn)和平質人群更不容易患惡性腫瘤，尤其是可以降低乳腺癌的發(fā)病率[7]。由此可見，偏頗體質與惡性腫瘤具有一定的相關性，偏頗體質人群更容易患惡性腫瘤，而平和質體質能夠降低惡性腫瘤的患病率。

2 體質分布與中醫(yī)干預

2.1 惡性腫瘤與體質分布

不同部位惡性腫瘤的特點不同，患者也具有不同的體質分布。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌、胃癌、腸癌患者以氣虛質和陽虛質居多，而肝癌患者以血瘀質較多[3,8]。乳腺癌患者偏頗體質以氣郁質、陰虛質多見，因為長期的肝郁氣滯可以導致胸脅部的氣機不暢，氣血瘀滯形成腫塊[9]。消化道腫瘤患者氣虛質占多數(shù)（93.3%）[10]。頭頸部惡性腫瘤患者中，也是氣郁和氣虛體質最常見[11]。值得一提的是，惡性腫瘤多發(fā)于老年人，老年人的體質具有多虛、多痰、多瘀的特點。以虛為主，痰瘀互見。因此，中醫(yī)治療老年人腫瘤，常常要根據(jù)老年人的體質特點，發(fā)揮因人制宜的優(yōu)勢，在扶正祛邪的同時，從調整體質入手，維持機體陰陽氣血平衡，防止腫瘤進一步惡化和加重[12]。

綜上，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展大多數(shù)與氣虛、氣郁、陽虛、痰濕、瘀血等偏頗體質有關。因此，在腫瘤的治療和康復過程中，醫(yī)者需要根據(jù)患者的體質特點，給予補氣溫陽、祛濕化瘀等治療，及時糾正偏頗體質。

2.2 體質調節(jié)與腫瘤防治

何時進行中醫(yī)體質的調節(jié)，如何使機體達到或趨于平和質，具體方法如下：

首先，可以采用中醫(yī)“治未病”的方式，未病先防，既病防變，綜合治療進行提前干預，緩解患者不適癥狀，提高生存質量。例如，有研究對氣虛和血瘀兩種體質的社區(qū)腫瘤患者，從飲食調節(jié)和運動養(yǎng)生等方面進行提前干預，治療前后對比觀察。結果發(fā)現(xiàn)，通過提前干預，這兩種體質的腫瘤患者在體質評分、生活質量評分方面都有明顯改善[13]。臨床上，我們對其他幾種偏頗體質的腫瘤患者進行干預，同樣收到了較好的效果。

其次，有效的心理疏導、糾正不良情緒，也是一種重要的調節(jié)方式。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者180例，偏頗體質172例；心理狀況方面，正常的僅有9例、焦慮69例、抑郁46例、強迫15例、其他類型41例。由此可見，腫瘤患者的偏頗體質與心理狀態(tài)關系密切[14]。及時調節(jié)負面情緒、舒暢情志，可促進體質的恢復。從中醫(yī)理論上講，情緒失調、抑郁，容易導致肝失疏泄、肝郁氣滯，從而引起氣血瘀阻，加重病情。臨床上，我們常常使用中醫(yī)五音音樂療法，對于調暢患者情志，疏肝解郁，改善患者焦慮、抑郁等癥狀，具有確切療效。

2.3 中醫(yī)體質與化療作用

中醫(yī)體質不僅對于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及預后康復具有明顯影響，而且對于腫瘤化療的敏感性、副作用也具有一定的相關性。

化療作為惡性腫瘤的主要治療手段，一直在臨床廣泛使用。但是，部分患者對化療藥物反應劇烈，以至于不能耐受，大大影響了其治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者氣虛質、陽虛質人群更容易發(fā)生化療后毒副作用[18]，而中醫(yī)藥在調節(jié)體質方面具有明顯優(yōu)勢?？偟恼f來，中醫(yī)藥預防、減輕化療藥物毒副作用，不僅要從疾病的病因病機、化療藥物的寒熱溫涼、脾胃等相關臟腑的功能考慮，還要從調節(jié)中醫(yī)體質入手，通過改善患者體質來配合化療、減輕不良反應。例如：在乳腺癌的化療方案中，鉑類是一個基礎的化療用藥，而TOP2A 基因是乳腺癌鉑類藥物的重要作用靶點。TOP2A 基因的擴增，提示癌腫對蒽環(huán)類藥物的反應性高。但是，臨床工作中，以鉑類為基礎的化療方案作用于三陰性乳腺癌，效果往往欠佳。有學者對乳腺癌患者TOP2A 基因表達進行了檢測，發(fā)現(xiàn)氣虛質、陰虛質和血瘀質三種體質人群TOP2A 基因表達呈正?；蛉笔顟B(tài)，化療敏感性差。因此，從中醫(yī)體質學的角度，通過中醫(yī)藥進行干預，積極調整改善患者體質，可能為三陰性乳腺癌患者提供新的治療途徑[19-21]。而乳腺癌化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐副作用，也與體質類型有關。氣郁體質是發(fā)生惡心嘔吐的危險因素，隨氣郁分值增高，發(fā)病概率增大[22-23]。同樣在胃癌患者中，也主要以偏頗體質為主，其中，痰濕體質患者化療評分明顯高于其他體質，提示痰濕體質患者可能對化療更為敏感[24]?；煹牧硪粋€常見副作用是白細胞減少，其原因可能與惡性腫瘤體質不平衡，且化療藥物的毒性進一步破壞了臟腑功能有關。因此，為避免白細胞減少，應該在化療開始之前就進行偏頗體質的中醫(yī)藥干預[25-26]。此外，在化療期間，首先對患者進行中醫(yī)體質評定，不同體質的人群給予相應的飲食指導，分別給予補氣、溫陽、滋陰等對應食物，能夠提高患者在化療期間的營養(yǎng)狀況，為進一步治療及康復打好基礎[27-28]。

2.4 中醫(yī)體質與術后康復

中醫(yī)體質同樣適用于腫瘤患者術后的康復調理，患者術后，再經過相應藥物治療，基本處于無瘤狀態(tài)，而此時，機體正氣已虛，原有的偏頗體質，如果不積極給予干預，則腫瘤容易復發(fā)。因此，根據(jù)患者的體質狀況，相同偏頗體質患者可以給予同一種治療方法，又稱為“質病同治”，這一治法有助于鞏固前期治療，促進術后康復，減少或防治復發(fā)[29]。

3 典型病例

李某，男，70歲，初診日期：2013年2月10日。

病史：咳嗽、咳痰半年余。半年前，患者因咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，伴有氣短，就診于石景山區(qū)八角社區(qū)衛(wèi)生服務站，行消炎止咳治療未見好轉。后就診于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右上肺占位。病理：右上肺鱗癌，診斷：右上肺鱗癌，T1N0M0，Ⅰa 期。未行手術治療，行4周期的鹽酸吉西他濱+順鉑注射液化療，后因患者副作用嚴重，不能耐受，來尋求中醫(yī)治療。

中醫(yī)診察：咳嗽、咳痰，痰不易出，偶有痰中帶血，胸悶氣短，雙下肢浮腫，伴有腰痛。舌質暗紅，苔白膩，脈弦細。

中醫(yī)體質辨識：氣虛質、痰濕質、血瘀質。

診斷：咳嗽、水腫

(2)M=m′∪Part∪Component∪Element，其中：Part表示部件節(jié)點的集合，Component表示組件節(jié)點的集合，Element表示零件節(jié)點的集合。整機由多個部件組成，部件由多個組件和零件組成，組件又由多個零件組成。

辨證：脾腎氣虛，瘀濁阻絡。

治法：健脾益腎，化痰利濁。

處方：茯苓15 g、炒白術12 g、赤白芍各20 g、黑附子12 g、豬苓15 g、干姜9 g、桔梗12 g、桃仁12 g、丹參30 g、葶藶子8 g、澤瀉15 g、琥珀10 g、生黃芪30 g、寄生24 g、懷牛膝10 g、紅花8 g、丹皮8 g、防己15 g、大腹皮15 g、水蛭8 g，水煎服，日1劑，分2次。

二診：2013年2月28日（首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院）。咳嗽晨起重、黃痰、腰痛、舌質暗紅、苔白膩、脈弦細。

辨證：肺脾氣虛、瘀濁阻滯。

治法：益肺健脾、化瘀祛濁。

處方：生黃芪30 g、丹參20 g、太子參24 g、金蕎麥20 g、靈芝30 g、魚腥草20 g、茯苓15 g、炒白術12 g、浙貝母12 g、前胡10 g、法半夏10 g、陳皮12 g、白芥子6 g、葶藶子8 g、水蛭8 g、寄生20 g、懷牛膝12 g、防己12 g、雞內金15 g，水煎服，日1劑，分2次。

三診：2014年5月16日（首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院）?；颊呖人浴⒖忍得黠@好轉，雙下肢無水腫。舌質淡紅、少苔、脈沉緩。予健脾益肺，化濁祛瘀治療。處方如下：生甘草6 g、補骨脂18 g、靈芝30 g、肉桂8 g、干姜15 g、藤梨根18 g、浙貝片16 g、僵蠶12 g、黃連6 g、生山楂30 g、厚樸15 g、三七粉6 g、生黃芪40 g、紫丹參30 g、陳皮12 g、沙參18 g、蜂房15 g、雞內金10 g、前胡12 g、金蕎麥18 g、太子參15 g、紫河車粉6 g，水煎服，日1劑，分2次。

四診：2015年5月25日。微咳，有黃白痰，晨起咳時帶血絲。舌邊尖紅、苔薄白、脈弦細。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院檢查，血常規(guī)，白細胞：7.71×109/L，紅細胞：4.06×1012/L，血紅蛋白：121 g/L，血小板：231×109/L。胸部CT+增強：右肺上葉支氣管管腔內異常密度，支氣管閉塞，并右肺上葉肺不張，無著變；右肺中葉內側段炎癥較前減輕；右肺下葉內基底段、左肺上葉下舌段慢性炎癥，較前無著變；縱膈內可見腫大淋巴結。腹部超聲：未見異常?；颊咴?年多的治療中，未再行放化療、靶向治療等西醫(yī)藥治療。

處方：生甘草5 g、藤梨根30 g、生黃芪40 g、三七粉6 g、陳皮12 g、仙鶴草30 g、浙貝片18 g、太子參20 g、蜂房20 g、金蕎麥30 g、元參30 g、百合40 g、蒲公英18 g、黃芩15 g、當歸15 g、靈芝40 g、茯苓18 g、厚樸12 g、阿膠12 g、白芨15 g、胡黃連6 g、干姜8 g、細辛3 g，水煎服，日1劑，分2次。

按：腫瘤病機從總體上講，多為正氣不足，邪毒積聚。因此，治療上首先要根據(jù)患者體質，給予相應扶助正氣，補肺益氣，健脾益腎之品；祛邪則主要通過活血化瘀、消腫散結、行氣止痛、化痰利濕、清熱解毒，緩解不適癥狀，提高患者帶瘤生活質量。

臨證時刻注重扶正，切忌攻伐太過。具體用藥多以六君子湯、真武湯、生脈散、沙參麥冬湯為主，扶助正氣一般需貫穿治療的始終，配伍懷牛膝、巴戟天、桑寄生、生熟地、山茱萸補腎益氣，太子參、女貞子、藤梨根、蜂房、靈芝、生黃芪、三七、紫河車粉等單味藥物，提高機體免疫力。祛邪以五苓散、葶藶大棗瀉肺湯逐水消腫；四物湯、身痛逐瘀湯活血化瘀；溫膽湯理氣化痰，和胃降逆；桃仁、丹參、紅花、丹皮、郁金等活血化瘀，僵蠶、白芥子、細辛、穿山甲、水蛭、地龍等通絡止痛；龜板、鱉甲、浙貝片、天花粉、夏枯草等軟堅散結；蒲公英、金蕎麥、魚腥草、膽南星、白花蛇舌草等清熱解毒。此外，值得一提的是仙鶴草，現(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草不但可以抑制腫瘤細胞，同時可以保護正常細胞，起到雙向調節(jié)作用。

該患者老年男性，發(fā)病初期，體質辨識為氣虛質、痰濕質、血瘀質，比較符合老年人的體質特點，屬腫瘤易感體質，而且對于化療藥物副作用強烈，不能耐受。中醫(yī)將“辨體-辨病-辨證”有機結合，采用補氣溫陽、健脾化濕、祛瘀通絡等藥物進行治療，其后又加用軟堅散結、提高正氣等藥物，進一步加強療效，患者體質逐漸趨于平和質。經過2年多的中醫(yī)藥治療，患者病情控制平穩(wěn)，偶有咳嗽、咳痰，痰中帶血等不適，可從事日常正?；顒?，一般狀態(tài)良好。

5 討論

對惡性腫瘤易感人群提前進行中醫(yī)體質的辨識，給予“治未病”綜合干預，糾正偏頗體質，可以降低惡性腫瘤的發(fā)病率；而對于惡性腫瘤患者，積極進行中醫(yī)體質辨識，將“辨體-辨病-辨證”結合，改變腫瘤生存的體內環(huán)境，對于控制腫瘤進展，緩解癥狀，提高患者生存質量都有一定作用，值得臨床進一步研究。